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Número atual: Junho 2011 - Volume 18  - Número 2


ARTIGO DE REVISÃO

Treinamento resistido como intervenção na reabilitação em pacientes com lesão medular: uma revisão de literatura

The effects of resistance training intervention in the rehabilitation of patients with spinal cord injury: a literature review


Frederico Ribeiro Neto; Paulo Gentil

Faculdade de Educação Física, Universidade de Brasília - UnB.


Endereço para correspondência:
Frederico Ribeiro Neto
SHCGN 708 - Bloco M - Casa 22 - Asa Norte
Brasília / DF - Cep 70740-773
E-mail: fredribeironeto@gmail.com

Recebido em 12 de Maio de 2011, aceito em 01 de Julho de 2011


Resumo

OBJETIVO: analisar os indícios na literatura sobre os efeitos do treinamento resistido como forma de intervenção na reabilitação de pacientes com lesão medular traumática ao longo do tempo.
MÉTODO: Fontes das informações: uma busca sistematizada da literatura em cinco bancos de dados (MEDLINE, LILACS, SciELO, IBECS e Biblioteca Cochrane) foi realizada até agosto de 2010. Seleção dos estudos: estudos observacionais e de intervenção que incluíam treinamento resistido em pessoas com lesão medular traumática. Variáveis analisadas: foram analisados os desfechos de ordem fisiológica (força, potência e capacidade cardiorrespiratória), escalas funcionais (FIM, WISCI, WUSPI e Berg), velocidade de marcha e percepções subjetivas (melhora de funcionalidade e relato de dores ou lesões).
RESULTADOS: foram encontrados 16 artigos que preencheram os critérios de inclusão. Nenhum encontrou qualquer tipo de prejuízo ou lesão para essa população. Oito estudos avaliaram o VO2 e detectaram melhoras significativas entre 10% e 30%. Força e potência foram verificadas em dez estudos, mas a magnitude variou de forma distinta (8% a 34% e 6% a 81%, respectivamente). A análise da resposta favorável do treinamento resistido relacionada com escalas funcionais (FIM, WISCI, WUSPI e Berg) ou com velocidade de marcha ocorreu em três investigações.
CONCLUSÕES: em todos os artigos analisados, as respostas decorrentes da intervenção foram positivas e favoráveis à melhora física e funcional aumentando, conseqüentemente, a independência nas atividades diárias. Os autores sugerem a inclusão do treinamento resistido sistematizado na reabilitação de acordo com a demanda diária do indivíduo em prol de um ganho funcional, prevenção de lesões, melhora da saúde e da qualidade de vida.

Palavras-chave: Traumatismos da Medula Espinal, Terapia por Exercício, Treinamento de Resistência, Reabilitação




INTRODUÇÃO

Atualmente, existem diversas formas de intervenções na reabilitação de pessoas com lesão medular.1 Todas, independentemente do seu grau de eficiência, têm como objetivo a independência funcional, aprimorando algum tipo de capacidade física. Muitas, porém, apresentam uma característica mercadológica mais expressiva do que um real benefício efetivo. Dentre as formas de tratamento, o treinamento resistido vem sendo bastante utilizado por proporcionar respostas favoráveis em força, equilíbrio e capacidade aeróbia.2-7

O aumento da força, mais especificamente, está intimamente relacionado com independência e aquisições funcionais nas atividades diárias.8-12 Na população com lesão medular, a força de membros superiores facilita o deslocamento na cadeira de rodas, as transferências e os alívios de pressão.13-15 Mesmo em testes de capacidade aeróbia, máximos ou submáximos, para essa população, o principal critério de interrupção é fadiga muscular localizada e não central.5,16,17

Dessa forma, o treinamento de força se faz necessário, pois a diminuição dessa valência física ocorre tanto pelo processo de envelhecimento, quanto pelo desuso.5,7 As duas formas ocorrem em indivíduos com lesão medular, os quais possuem uma característica mais sedentária17-20 e com menos adesão às atividades físicas.21,22 Assim, a diminuição da força, da massa muscular e o aumento do percentual de gordura são conseqüências da lesão, principalmente, nos três primeiros meses pós-trauma.23-27 Gorgey & Shepherd relataram que, em virtude da atrofia, essa população apresenta aumento da intolerância à glicose, diabetes tipo II, hiperlipidemia, osteoporose, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares, além de alterações da composição corporal.28

É importante, por essas razões, verificar como o treinamento resistido vem sendo utilizado nessa população específica. Além disso, outras intervenções são normalmente associadas e as respostas decorrentes do treinamento podem ser distintas. Assim, o presente estudo revisou estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados e não-randomizados com o intuito de alcançar os seguintes objetivos: 1) analisar como o treinamento resistido vem sendo utilizado em pacientes com lesão medular ao longo do tempo; 2) avaliar a resposta do treinamento resistido com relação à independência funcional; 3) verificar a associação do treinamento de força com outras intervenções em reabilitação; 4) averiguar possíveis complicações decorrentes do treinamento resistido em indivíduos com lesão medular.

A hipótese do presente estudo é que o treinamento de força aumenta a independência funcional nas atividades de vida diária e não gera qualquer tipo de prejuízo em pacientes com lesão medular, mesmo quando associado com outras intervenções.


MÉTODO

Estratégia de busca


A busca foi realizada até agosto de 2010 nos seguintes bancos de dados: MEDLINE, LILACS, SciELO, IBECS e Biblioteca Cochrane. As palavras chaves utilizadas foram (("Spinal Cord Injuries"[Mesh] OR "Paraplegia"[Mesh] OR "Quadriplegia"[Mesh]) AND ("Resistance Training"[Mesh] OR "Weight Lifting"[Mesh] OR "resistance exercise" OR "strength training" OR "strength exercise" OR "weight training")). Todos os artigos sobre treinamento resistido em lesão medular citados nas referências bibliográficas dos estudos rastreados nos bancos de dados também foram considerados.

Todos os artigos foram analisados por apenas um avaliador e não foi realizada uma qualificação padronizada dos artigos.

Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão para esse estudo foram: 1) amostra composta de pacientes com lesão medular traumática; 2) utilização de treinamento resistido como intervenção. Seguiu-se a seguinte definição para treinamento resistido: exercícios nos quais ocorrem contrações voluntárias da musculatura esquelética de um determinado segmento corporal contra alguma resistência externa, ou seja, contra uma força que se opõe ao movimento, sendo que essa oposição pode ser oferecida pela própria massa corporal, por pesos livres ou por outros equipamentos, como aparelhos de musculação, elásticos, ou resistência manual; 29 3) artigos em inglês ou português.

Os critérios de exclusão foram: 1) treinamento aeróbio ou respiratório como única intervenção; 2) amostra com menores de 18 anos.

Em revisão sistemática prévia sobre métodos de intervenção, foram considerados apenas ensaios clínicos randomizados em inglês.1


RESULTADOS

Características da Revisão Bibliográfica


Quarenta artigos foram encontrados nos bancos de dados. Do total, 31 foram retirados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão após a leitura do título e resumo e, se necessário, da metodologia (Figura 1). Os nove estudos restantes foram lidos e suas referências bibliográficas avaliadas, acrescentando-se mais sete. Por fim, 16 investigações foram analisadas sobre treinamento resistido ativo em lesão medular (Tabela 1).




Figura 1 - Artigos excluídos e incluídos na revisão bibliográfica



Características dos estudos

Dez artigos realizaram uma abordagem teste re-teste sem grupo controle20,22,30-36 e dois compararam dois métodos distintos de treinamento.37,38 Três estudos utilizaram grupo controle,12,39,40 sendo que dois deles utilizaram o membro contralateral para comparação.39,40

Uma investigação foi transversal, pois foram analisadas as variáveis metabólicas de forma pontual no tempo, muito embora tenham sido realizadas 12 semanas de treinamento resistido.41 Houve, também, um estudo de caso.28

Participantes

Um total de 255 indivíduos, com idade entre 19 a 66 anos e tempo de lesão entre 0,4 a 38,0 anos participou das investigações. Três artigos não forneceram o gênero da amostra estudada.22,30,40 Baseado nas informações disponíveis, foram avaliados 152 homens e 27 mulheres (em 76 indivíduos não foi reportado o gênero). O nível motor da lesão medular, segundo o ASIA,42 variou de C4 a L2, sendo que quatro envolveram apenas tetraplégicos,38-40,43 seis somente paraplégicos20,32,33,35,37,41 e seis os dois grupos.12,22,30,31,34,36 relação ao grau de comprometimento (AIS), seis foram exclusivamente com lesões completas (A) e dez variando entre A a D. Dez estudos foram realizados nos Estados Unidos,12,20,28,31-35,37,41 três na Austrália,36,39,40 e na Noruega, Canadá e Dinamarca, foi publicado um estudo em cada (Tabela 1).30,36,38

Intervenções

Exercícios, implementos e metodologias

Oito artigos utilizaram o cicloergômetro de braço no início das sessões de treinamento ou inserido entre os exercícios.9,20,22,30,32,33,37,41 A estimulação elétrica funcional (EEF) foi associada com o treinamento resistido em três estudos36,38,40 e o alongamento em apenas um12 (Tabela 1).

Máquinas com pesos ou pesos livres foram os meios de intervenção mais utilizados.20,22,28,30,32-41 Os elásticos foram utilizados em dois estudos18,37 e máquinas hidráulicas em apenas um12 (Tabela 1).

O treinamento em circuito foi executado em seis artigos,20,32,33,35,37,41 intervalado em nove12,22,28,30,31,34,36,38-40 e a pliometria em apenas um.34 Treze intervenções treinaram apenas membros superiores12,20,22,30-33,35,37-41 e três, membros inferiores28,34,36 (Tabela 1).

Variáveis de controle do treinamento

Os indivíduos com lesão medular treinaram, em média, 13 semanas (variação entre 2 a 40), 4 séries (entre 2 a 12), 10 repetições (entre 9 a 15), com 1 minuto de intervalo (entre 0 a 3) e 3 vezes por semana (entre 2 a 5) (Tabela 1).

Variáveis mensuradas

Em apenas duas situações não houve resultado estatisticamente significativo e favorável ao treinamento resistido dentre todos os desfechos avaliados após o tempo de intervenção. No primeiro artigo, não houve aumento na percepção de melhora da funcionalidade das mãos39 e no segundo, não houve alteração do colesterol total.33 Porém, nesse último, o HDL aumentou significantemente em 9,8% e o LDL reduziu em 25,9% (p < 0,05)33 (Tabela 1).

Dos dezesseis estudos, seis averiguaram se houve complicações decorrentes do treinamento resistido em indivíduos com lesão medular.20,30-32,37,40 Nenhum encontrou qualquer tipo de prejuízo ou lesão para essa população.

A variável mais avaliada foi o VO2. Ela foi medida em metade dos artigos com aumentos significativos após a intervenção entre 10% a 30%20,30-33,35,37,41 Força e potência foram verificadas em dez estudos, mas a magnitude variou de forma distinta (8% a 34% e 6% a 81%, respectivamente) 20,22,31-33,35,36,39-41 (Tabela 1).

A análise da resposta do treinamento resistido relacionada com escalas funcionais (FIM, WISCI, WUSPI e Berg) ou com velocidade de marcha ocorreu em três investigações.12,28,34 Todas favoreceram a independência funcional dos avaliados (Tabela 1).


DISCUSSÃO

Essa revisão bibliográfica de 16 estudos sugere que o treinamento de força é uma intervenção favorável à reabilitação de pacientes com lesão medular.

Tanto para populações sadias, quanto especiais, o treinamento resistido vem sendo recomendado por aumentar desempenho, prevenir lesões e melhorar a saúde geral.10,44

Em lesão medular, foi evidenciado que o desequilíbrio muscular está relacionado com dores no ombro, sendo comum em paraplégicos45 e tetraplégicos.46 Assim, em 2005 foi publicado um conjunto de diretrizes que recomenda o treinamento de força para minimizar os riscos de lesões em ombro em indivíduos com lesão medular.10 Em suas orientações, foi indicado que se realizasse uma série de oito a doze repetições para os maiores grupos musculares (oito a dez exercícios), duas a três vezes por semana.

Muito embora os artigos estudados nessa revisão bibliográfica não verificassem apenas dores nos ombros, o volume total médio dos treinos realizados foi maior que o estabelecido nas diretrizes. Apesar do valor médio das repetições e a freqüência semanal coincidirem com o estabelecido, a quantidade média de séries foi de três a quatro vezes maior.

Os artigos incluídos nesse estudo demonstram o aumento de aptidões físicas e funcionais em indivíduos com lesão medular como, por exemplo, capacidade cardiovascular, 20,30-33,35,37,41 potência,20,22,31-33,35,41 força, 20,22,32,35,36,39,40 desempenho na marcha,28,34 fatores psicossociais22 e em escalas de independência.12,28 Porém, possivelmente a magnitude dos valores dos desfechos estudados tende a ser aumentada, pois quanto menos treinado for um indivíduo, maior será o percentual de ganho nas aptidões físicas.47 Muito embora não tenha sido referido o estado de condicionamento físico inicial da amostra, indivíduos com lesão medular normalmente apresentam um comportamento mais sedentário17-19 e com menos adesão às atividades físicas.22,48

As respostas do treinamento para a população com lesão medular ainda podem ser diferentes de acordo com a região e extensão do comprometimento da lesão. As alterações no sistema nervoso autônomo e na massa muscular modificam consideravelmente as características metabólicas e funcionais a depender do nível do trauma medular.49-53 A sobrecarga de membros superiores, por exemplo, é potencializada nas atividades diárias, aumentando a prevalência de dores em ombros.12,20,54-56 Assim, as intervenções utilizadas nos processos de reabilitação devem enfatizar as possíveis melhoras, considerando as alterações morfofuncionais, além das especificidades fisiológicas geradas pelo trauma.

Em 2009, Harvey et al, realizaram uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados nas principais bases de dados até 2007 sobre diferentes métodos de intervenção na reabilitação em lesão medular.1 Apenas dois estudos sobre treinamento resistido foram encontrados com respostas inconclusivas, apesar de existir diferença estatística nos desfechos estudados.22,38 Em nossa busca, foi localizado um total de 16 estudos, sendo que nove deles antes de 2007.

As metodologias de treinamento realizadas nos artigos analisados possuíram variáveis de controle diferenciadas, mas não alteraram demasiadamente entre 1975 e 2010. Em média, a duração foi de 13 semanas com três sessões semanais. Um grupo de pesquisa americano publicou seis artigos sobre o treinamento em circuito nessa população específica com respostas positivas em VO2, potência, força, dislipidemias e dores em ombros20,32,33,35,37,41 Respostas similares foram encontradas em população hígida.57-59

O treino intervalado, com descanso entre 1 a 3 minutos e 10 repetições, em média, foi outra metodologia utilizada.12,22,28,34,36,39,40 Essas características estão associadas com ganho de força e de massa muscular,60 muito embora respostas positivas também foram evidenciadas no VO2.4 O aumento de independência nas atividades diárias ocorre nesse tipo de intervenção na reabilitação, pois, a hipertrofia muscular está associada com uma melhora de aquisições funcionais como, por exemplo, a marcha.34 Um aumento da massa muscular (efetor ampliado) é um dos fatores que sugere maior geração de torque, independente do padrão de ativação.34 Somado a isso, todos os estudos em que escalas funcionais foram utilizadas reportaram uma melhora em sua avaliação final.12,28,34

Fica evidente, porém, que alguns artigos utilizaram apenas um grupo muscular como punhos39,40 ou quadríceps28,36 para ganhos funcionais específicos. A utilização dessa padronização de treinamento deve ser estudada adequadamente em toda a musculatura preservada para constatar os reais benefícios nessa população.

Em musculaturas parcialmente preservadas, a estimulação elétrica funcional (EEF) foi abordada em três estudos.36,38,40 Os benefícios dessa técnica foram demonstrados com aumento de VO2 em cicloergômetro e da secção transversa muscular, além da diminuição do percentual de gordura intramuscular em pessoas com lesão medular.43,50,61-63 Apesar dos ganhos demonstrados, a EEF não havia sido analisada em associação com movimentação ativa em treinamento resistido. Em população hígida, Ikai e Yabe já haviam demonstrado que o estímulo elétrico de um músculo fatigado por contrações voluntárias resulta num aumento da produção de tensão.64 Não se sabe, todavia, quais são os efeitos e consequências da estimulação elétrica funcional em longo prazo, principalmente relacionada ao aumento da espasticidade. De forma aguda, os estudos que avaliaram possíveis intercorrências, dentre elas a espasticidade, não relataram complicações ou qualquer tipo de lesão.20,30-32,37,39

Mais estudos são necessários com intuito de verificar a influência de outras metodologias de treinamento na independência nas atividades de vida diária, prevalência e incidência de dores no ombro, saúde e qualidade de vida em indivíduos com lesão medular. Além disso, as capacidades físicas que realmente devem ser treinadas, de acordo com demanda muscular gerada pós-trauma medular, e a consequente manipulação das variáveis de controle treinamento, são lacunas ainda não totalmente estudadas para essa população específica.

Limitações do estudo

A primeira limitação é decorrente da ausência de uma comparação adequada entre os estudos por dois ou mais avaliadores, pois não há uma análise estatística entre eles. Essa apreciação, denominada metanálise, que consiste na parte final e quantitativa de um delineamento revisão sistemática,21,65 possibilita a determinação do real tamanho do efeito, clínico ou estatístico, entre as intervenções utilizadas.

O fato de não restringirmos a busca em apenas ensaios clínicos randomizados diminui a validade interna e externa dos artigos estudados devido a limitações metodológicas distintas. Dentre elas, está a ausência dos critérios de seleção, de fontes, dos métodos e randomização da amostra, dos períodos das pesquisas, de grupos controle e de fatores confundidores que possam interferir nos resultados.66-68 Dessa forma, a análise dos resultados encontrados não pode ser feita indiscriminadamente, pois são indícios da resposta de desfechos em decorrência de uma intervenção e não verdades concretizadas.

Algumas dessas limitações, porém, foram mais frequentes nos 16 estudos analisados. A ausência de mascaramento tanto da amostra quanto dos avaliadores, por sua vez, ocorreu em todos os artigos. Entretanto, esse viés é inerente da natureza da maioria dos estudos de intervenção. Em sua revisão sistemática, Harvey et al. comentam sobre esse mesmo aspecto não somente em treinamento resistido, como também nos outros tipos de intervenções utilizados na reabilitação.1

As amostras de estudos em populações específicas, normalmente, são mais reduzidas devido à restrição na quantidade de indivíduos. Entretanto, uma amostra reduzida impede uma adequada generalização dos resultados obtidos para a população total e aumenta a chance de incorrermos num erro de tipo II, ou seja, encontrar igualdades irreais. Um maior número de participantes seria mais interessante, aumentado a consistência dos resultados. Na atual revisão, oito estudos apresentaram amostra igual ou inferior a dez pacientes.20,28,30-34,41

Ainda sobre a amostra, os pacientes incluídos foram voluntariados e não aleatórios. Essa forma de inclusão facilita acrescentar indivíduos no estudo, porém não se pode afirmar o quanto essa amostra é representativa comparada à população total em relação aos aspectos sociais, culturais, físicos, dentre outros.69


CONCLUSÃO

Essa Revisão Bibliográfica encontrou 16 estudos que utilizaram o treinamento resistido como forma de intervenção na reabilitação em pessoas com lesão medular. Em todos os artigos analisados, as respostas decorrentes da intervenção foram positivas e favoráveis à melhora física e funcional aumentando, conseqüentemente, a independência nas atividades diárias. Além disso, não foi reportado qualquer tipo de lesão e as metodologias de treinamento não variaram demasiadamente ao longo do tempo. O cicloergômetro de braço, alongamento e estimulação elétrica funcional foram as intervenções associadas.

Os autores sugerem a inclusão do treinamento resistido sistematizado na reabilitação de acordo com a demanda diária do indivíduo em prol de um ganho funcional, prevenção de lesões, melhora da saúde e da qualidade de vida.

Mais estudos devem ser realizados com metodologias distintas avaliando uma variedade maior de desfechos. Adaptações que possibilitem um treinamento resistido mais eficiente também devem ser desenvolvidas para diminuir as dificuldades e limitações inerentes aos comprometimentos específicos de cada lesão medular.


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