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Número atual: Junho 2011 - Volume 18  - Número 2


ARTIGO DE REVISÃO

Características biomecânicas da articulação escapulotorácica no retorno da elevação dos membros superiores: uma revisão da literatura

Biomechanical characteristics of the scapulothoracic joint while lowering the arms: a literature review


Eva Guedes Cota1; Christina Danielli Coelho de Morais Faria2

1. Fisioterapeuta, Especialista em Ortopedia pela Universidade Federal de Minas Gerais.
2. Fisioterapeuta, Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais.


Endereço para correspondência:
Christina Danielli Coelho de Morais Faria
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Antônio Carlos, 6627
Belo Horizonte / MG - Cep 31270-901
E-mail: cdcmf@ufmg.br

Recebido em 10 de Fevereiro de 2011, aceito em 31 de Abril de 2011


Resumo

Observações clínicas indicam que os indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro descrevem o movimento de retorno da elevação dos membros superiores (MMSS) como mais doloroso que a elevação. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre as características biomecânicas da articulação escapulotorácica no retorno da elevação dos MMSS em indivíduos saudáveis e com disfunções no complexo articular do ombro. Para isso, foram realizadas pesquisas nas bases de dados MedLine (PubMed), LILACS, Scielo e PEDRo seguida de busca manual e, após análise de um total de 232 estudos encontrados, 14 foram selecionados por atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Desses, oito investigaram características cinemáticas, seis características eletromiográficas, sendo que dois estudos investigaram as duas características associadas e apenas dois apresentaram resultados relacionados a indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro. Os resultados desses estudos demonstraram que, durante o retorno, os movimentos tridimensionais da articulação escapulotorácica envolvem a combinação de rotação inferior (eixo perpendicular ao plano da escápula), inclinação anterior (eixo medial-lateral) e rotação interna (eixo vertical) seja o retorno realizado no plano frontal (retorno da abdução), sagital (retorno da flexão) ou no plano escapular. Dessa forma, o retorno da elevação dos MMSS resulta em reversão dos movimentos escapulotorácicos que ocorrem durante a elevação, mas apresenta diferenças significativas nas posições angulares da articulação escapulotorácica em relação à elevação, principalmente para os movimentos de rotação interna e inclinação anterior. A escassez de estudos que avaliaram as características biomecânicas da articulação escapulototácica em indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro limita a compreensão da cinemática e atividade muscular nessa população específica.

Palavras-chave: Biomecânica, Escápula, Membros Superiores, Eletromiografia




INTRODUÇÃO

A articulação escapulotorácica compõe o complexo articular do ombro e consiste na escápula e nos músculos que cobrem a superfície da parede torácica posterior. Esses músculos atuam na escápula e auxiliam no controle de seus movimentos durante a realização de atividades funcionais que envolvem o uso dos membros superiores (MMSS).1,2 Essa estrutura é considerada uma articulação funcional por não apresentar as características anatômicas comuns às demais articulações, como união por tecidos cartilaginosos ou sinoviais.

Entretanto, a descrição dos movimentos da escápula em relação ao tórax são realizados como se fossem segmentos ósseos unidos devido à associação interdependente entre a escápula e as articulações esternoclavicular e acromioclavicular.2

A integração entre os MMSS e o tórax fornecida pelo complexo articular do ombro permite grande amplitude de movimento para realizar o alcance e posicionar as mãos para atender às demandas funcionais dos indivíduos.3,4 Essas demandas de mobilidade necessitam de uma base estável dinamicamente que é promovida pelas características de movimentos conjuntos que ocorrem entre as articulações do complexo do ombro e pela ação coordenada da musculatura. A estabilidade dinâmica do complexo articular do ombro é mantida pelo fato das estruturas dependerem mais da ação muscular do que da integridade das estruturas articulares.2 A ativação simultânea dos músculos escapulotorácicos (como os músculos levantador da escápula, porções ascendente, transversa e descendente do trapézio, rombóides e serrátil anterior) contribui para a mobilidade e estabilidade do ombro as quais são necessárias durante atividades funcionais.1,2 Alterações na coordenação entre pares musculares sinérgicos podem conduzir a modificações na cinemática escapular e nos padrões de recrutamento muscular.5

Considerando observações clínicas de que os indivíduos com disfunções no complexo do ombro descrevem o movimento de retorno da elevação dos MMSS, principalmente em amplitude intermediárias, como mais dolorosos que a elevação, o estudo das características biomecânicas da articulação escapulotorácica durante o movimento de retorno dos MMSS pode contribuir para a tomada de decisões clínicas adequadas e específicas. Além disso, permite compreender a cinemática e a ação da musculatura estabilizadora da escápula durante a atividade muscular excêntrica que ocorre no retorno da elevação dos MMSS.6

Estudos prévios descreveram e encontraram diferenças significativas entre os movimentos de elevação e retorno dos MMSS, os quais se caracterizaram por reversão dos movimentos que ocorrem durante a elevação.6,7 Dessa forma, a compreensão das características biomecânicas da articulação escapulotorácica durante o retorno da elevação dos MMSS é importante para ampliação do conhecimento sobre os movimentos humanos, principalmente, em uma região essencial ao desempenho funcional, como o complexo articular do ombro.1,2

Vários estudos têm investigado as características biomecânicas da articulação escapulotorácica durante a elevação dos MMSS5-8 e recentes revisões da literatura têm contribuído para a consolidação do conhecimento com relação às características biomecânicas, principalmente da cinemática e atividade muscular, durante a elevação dos MMSS.9,10 Entretanto, o movimento de retorno é tão importante quanto o de elevação, já que sucede o mesmo e apresenta associação com queixas específicas dos indivíduos.6,7


OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre as características biomecânicas da articulação escapulotorácica no retorno da elevação dos MMSS em indivíduos saudáveis e com disfunções no complexo articular do ombro.


MÉTODO

Foram realizadas pesquisas nas bases de dados MedLine (PubMed), LILACS, Scielo e PEDro para a busca de estudos que avaliaram características biomecânicas da articulação escapulotorácica durante o retorno da elevação dos MMSS. Foram elaboradas estratégias de busca específicas para cada uma das bases de dados usando a combinação das seguintes palavraschave: "lowering of the arms", "elevation of the arms","adduction of the arms", biomechanics, Kinematics, kinetics, electromyography, "muscular activity", movement, "motion analysis", "scapulohumeral rhythm", scapula e scapulothoracic.

Os critérios de inclusão dos estudos foram os seguintes: ter realizado a avaliação de alguma característica biomecânica da articulação escapulotorácica no retorno da elevação dos MMSS em indivíduos saudáveis e /ou com disfunções no complexo articular do ombro, ter sido publicado nos idiomas inglês, espanhol, francês ou português até agosto de 2010 nas bases de dados eletrônicas pesquisadas. Foram excluídos estudos em que a avaliação dos participantes foi realizada em decúbito, estudos em que os participantes apresentavam prótese no complexo articular do ombro e em que houve restrição do movimento da articulação escapulotorácica, como, por exemplo, pelo uso de "tapping." Restrição do movimento consiste em não permitir que a articulação e músculos associados se movam através da amplitude completa de movimento.11

A seleção dos estudos a serem incluídos na presente revisão foi realizada em cinco etapas distintas. A primeira etapa consistiu em realizar buscas nas bases de dados selecionadas. Na segunda etapa, foi realizada a leitura dos títulos de todos os estudos encontrados e excluídos aqueles que não atendiam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Na terceira etapa, foi realizada a leitura crítica dos resumos dos artigos para confirmar se atendiam aos critérios de inclusão. A quarta etapa consistiu na leitura completa dos estudos selecionados nas etapas anteriores. A quinta e última etapa consistiu na busca manual, utilizando as referências de todos os artigos incluídos na etapa anterior. Todas as etapas foram realizadas por dois avaliadores independentemente, sendo ambos fisioterapeutas.


RESULTADOS

Na primeira etapa, a pesquisa realizada retornou 232 estudos no total, sendo 177 citados na base de dados Medline (PubMed), 21 na PEDro, 14 na Scielo e 20 na LILACS, sendo que 222 estudos eram diferentes. Na segunda etapa da seleção, foram excluídos 128, restando 94 estudos para leitura dos resumos. Após a terceira etapa, foram excluídos 79 estudos, restando 15 para leitura dos textos na íntegra. Desses estudos, foram excluídos três na quarta etapa. Na quinta etapa, foram selecionados três estudos através de busca manual, sendo excluído um por não estar disponível por nenhum método de acesso até o desenvolvimento desta revisão. Dessa forma, esta revisão foi realizada com um total de 14 estudos.

As características dos estudos selecionados foram apresentadas na Tabela 1. Como pode ser observado neste quadro, o primeiro estudo encontrado que investigou o retorno da elevação dos MMSS foi publicado em 1990.12 Todos os estudos incluídos na presente revisão apresentaram avaliação do movimento de retorno da elevação dos MMSS de forma dinâmica.6-8,12-22 Além disso, em todos os estudos que apresentaram os desfechos cinemáticos, foi utilizado o sistema eletromagnético para a avaliação 6,7,8,18,16,20,21,19 e em todos os estudos que apresentaram os desfechos de atividade muscular foi utilizada a eletromiografia de superfície 12-15,17,19,20,22 (Tabela 1).




Os dados eletromiográficos foram apresentados considerando a quantidade de ativação isolada dos músculos analisados a partir do percentual de contração isométrica voluntária máxima (% CIVM) em quatro estudos14,15,17,22 e a quantidade de ativação simultânea (co-ativação) entre músculos sinérgicos em três estudos.13,17,19

Entretanto, a forma como a atividade simultânea foi operacionalizada foi diferente em um dos estudos19 que apresentou os dados eletromiográficos como percentual da atividade eletromiográfica integrada (%EMGI), sendo a atividade eletromiográfica calculada baseando-se na EMGI de 100% para cada músculo na amplitude de 120º ao máximo de elevação, enquanto os outros estudos utilizaram o percentual da contração isométrica voluntária máxima.14,15,17,22

Cinemática e atividade muscular da articulação escapulotorácica durante o retorno da elevação dos membros superiores em indivíduos saudáveis

A cinemática e/ou atividade muscular escapulotorácica durante o retorno da elevação dos MMSS em indivíduos saudáveis foi investigada em 10 estudos7,8,12-14,16,19-22 que são apresentados na Tabela 2, sendo que dois desses estudos avaliaram tanto a cinemática quanto a atividade muscular,19,20 quatro apenas a cinemática7,8,16,21 e quatro apenas a atividade muscular.12,13,14,22




Seis estudos avaliaram a cinemática da articulação escapulotorácica e descreveram os movimentos tridimensionais da escápula durante o retorno da elevação dos MMSS.7,8,16,19-21

Em síntese, todos esses estudos demonstraram que, durante o retorno, ocorreram os movimentos de rotação inferior, através do eixo perpendicular ao plano da escápula, inclinação anterior, pelo eixo medial-lateral, e rotação interna, através do eixo vertical, durante os movimentos realizados no plano frontal (retorno da abdução dos MMSS), sagital (retorno da flexão dos MMSS) e no plano escapular.7,8,16,19,21

No início do retorno da elevação dos MMSS ocorre aumento da rotação interna escapular em relação ao tórax, através do eixo vertical, que se mantém ao longo do movimento, progredindo com leve aumento da rotação externa ao término do retorno.7,8,16

McClure PW, et al7 compararam os movimentos de elevação e retorno dos MMSS, encontrando diferença na orientação escapular entre esses dois movimentos, sendo,em média, 5º maior no retorno para o movimento de rotação superior durante amplitudes médias de retorno da elevação de 60º e 120º nos planos sagital e frontal. Braman et al,16 avaliaram a relação entre a elevação glenoumeral e a rotação superior escapular durante os movimentos de elevação e retorno dos MMSS. Esses autores encontraram uma relação de 0.37º de rotação inferior escapulotorácica para cada grau de movimento umeral durante o retorno e 0.43º de rotação superior na elevação, indicando que maior contribuição da articulação escapulotorácia ocorreu durante a elevação quando comparado ao retorno.

Por outro lado, Ludewig PM, et al 8 relataram maior inclinação posterior da escápula, em média de 2º, durante o retorno quando comparado à elevação. Esses autores também compararam os movimentos de retorno da elevação nos planos frontal, sagital e escapular, encontrando maior rotação interna da articulação escapulo-torácica durante o retorno da flexão (diferença média de 7º) e menor rotação interna durante o retorno da abdução dos MMSS (diferença média de 7.5º) em relação ao plano escapular.

Yano Y, et al 21 identificaram dois tipos distintos de movimento escapular no término do retorno em indivíduos saudáveis, que consistiram na presença de rotação superior e ausência de rotação superior escapular. Esses autores também identificaram dois tipos de movimentos durante a elevação e o retorno dos MMSS: escapulotorácico e glenoumeral. O primeiro tipo se caracterizou por mais movimento escapular e menos movimento glenoumeral, enquanto o tipo glenoumeral se caracterizou por menos movimento escapular e mais movimento glenoumeral.21 A atividade muscular escapulotorácica foi investigada em seis estudos.12-14,19,20,22

Em síntese, todos eles demonstraram que ocorreu declíneo gradual da quantidade de atividade eletromiográfica dos músculos estabilizadores da escápula (trapézio ascendente, transverso, descendente e serrátil anterior) durante o retorno da elevação dos MMSS no plano escapular, além de menor quantidade de atividade eletromiográfica quando comparado ao movimento de elevação.

Faria CDCM, et al14 não encontraram diferenças significativas na atividade muscular (% CIVM) da porção ascendente do músculo trapézio nas fases entre os ângulos de 150º e 90º na qual houve níveis similares de atividade muscular com redução significativa da atividade eletromiográfica nas demais fases do retorno da elevação dos MMSS. A porção transversa do músculo trapézio apresentou maior similaridade na quantidade de atividade muscular entre todas as fases durante o retorno, ocorrendo diferença significativa apenas nas fases entre inicio do retorno até o ângulo de 90º e de fases entre 60º e o término do movimento.

A atividade da porção descendente do músculo trapézio também foi estudada pelos autores, demonstrando redução significativa na quantidade de atividade eletromiográfica nas fases entre o inicio do retorno até 90º e do ângulo de 90º ao término do movimento de retorno e nas fases entre 90º ao término do movimento. O músculo serrátil anterior apresentou a maior redução na quantidade de atividade eletromiográfica, sendo o único músculo que apresentou diminuição significativa dos níveis de atividade eletromiográfica entre todas as fases analisadas.14

A coativação entre pares sinérgicos formados pelos músculos serrátil anterior e as porções ascendente, descendente e transversa do músculo trapézio foi investigada em outro estudo dos mesmos autores citados anteriormente.22 A quantidade de coativação foi significativamente menor que a atividade muscular isolada, com diminuição progressiva de ambas durante o movimento de retorno. Além disso, os níveis de coativação de cada grupo sinérgico foram significativamente diferentes durante o retorno dos MMSS.22

Um dos estudos evidenciou que a atividade muscular da porção ascendente do músculo trapézio e da porção inferior do músculo serrátil anterior cessou antes do término do retorno em alguns participantes. Nesses casos a atividade do músculo serrátil anterior cessou antes da porção ascendente do músculo trapézio.12

Em três estudos14,19,21 houve a comparação da cinemática e da quantidade de atividade muscular da articulação escapulotorácica entre lados dominante e não dominante. Em dois estudos14,21 não foi encontrada diferença significativa entre lados com relação à cinemática 21 e à atividade muscular,14 mas em um estudo19 houve diferença significativa entre o lado dominante e o não dominante para a atividade eletromiográfica. A atividade da porção descendente do músculo trapézio foi menor no lado não dominante quando comparado ao lado dominante durante o retorno.19

Cinemática e atividade muscular da articulação escapulotorácica durante o retorno da elevação dos membros superiores após tarefa de fadiga

De acordo com a literatura pesquisada, dois estudos17,18 avaliaram o retorno da elevação dos MMSS em uma condição especial de avaliação da cinemática18 e da atividade muscular17 após uma tarefa de fadiga da musculatura escapulotorácica. A tarefa de fadiga que precedeu a avaliação das características biomecânicas durante o retorno da elevação consistiu em manter isometricamente a posição de "push-up", modificada por apoiar os pés em "step" com a intenção de manter a relação angular de 90º entre a posição do úmero e o tronco.17,18

Borstad et al, evidenciaram que a tarefa de fadiga contribuiu significativamente para o aumento na quantidade de rotação interna e redução da quantidade de inclinação posterior nos maiores ângulos de posicionamento glenoumeral durante o retorno da elevação dos MMSS. Os autores também encontraram efeito significativo do tempo nesses movimentos, indicando que a tarefa contribuiu para aumentar a taxa de rotação interna e inclinação da articulação escápulotorácica durante o retorno. Entretanto, não houve interação ou efeitos principais significativos entre a tarefa de fadiga e o movimento de rotação inferior da escápula.18

Cinemática e atividade muscular da articulação escapulotorácica durante o retorno da elevação dos membros superiores em indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro

Dois estudos6,15 investigaram características biomecânicas, sendo que um deles investigou a cinemática 6 e o outro a atividade muscular escapulotorácica,15 durante o retorno da elevação dos MMSS em indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro (Tabela 3). Os dois estudos6,15 que investigaram esses desfechos durante o retorno da elevação dos MMSS compararam indivíduos saudáveis com indivíduos com síndrome do impacto no ombro.




Borstad & Ludewig6 avaliaram a cinemática escapular durante o retorno dos MMSS em trabalhadores sintomáticos e assintomáticos com exposição a realização de trabalho acima da cabeça. Os autores desse estudo compararam a orientação escapular em diferentes posições glenoumerais (120º, 100º, 80º, 60º e 40º) e evidenciaram diferenças significativas na rotação interna escapular durante o retorno aos 100º de posicionamento umeral, ocorrendo, em média, 1.2º a mais desse movimento em ambos os grupos. O grupo com síndrome do impacto apresentou alteração significativa na cinemática da articulação escapulotorácica quando comparado ao grupo de indivíduos assintomáticos, em média, 1.8º a mais de rotação interna apenas no posicionamento glenoumeral de 120º quando comparado ao grupo controle durante o retorno da elevação dos MMSS.6

Faria et al15 compararam a atividade muscular isolada dos músculos serrátil anterior e porções ascendente, transversa e descendente do músculo trapézio e a coativação dos pares sinérgicos serrátil anterior / porções ascendente e serrátil anterior / porção transversa do músculo trapézio durante o retorno entre indivíduos saudáveis e com síndrome do impacto no ombro durante o retorno. Os autores não encontraram diferença significativa entre grupos na atividade eletromiográfica isolada de todos os músculos avaliados e na coativação da porção ascendente do músculo trapézio / serrátil anterior.

Foram evidenciadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos na coativação entre os músculos trapézio transverso / serrátil anterior, sendo significativamente menor no grupo com síndrome do impacto. Houve redução na atividade eletromiográfica durante o movimento completo de retorno dos membros superiores em ambos os grupos e lados, exceto entre as fases de 150º e 120º e 120º e 90º.15


DISCUSSÃO

As características biomecânicas da articulação escapulotorácica durante o retorno da elevação dos MMSS reportadas pelos estudos incluídos nesta revisão da literatura foram a cinemática e a atividade muscular. A cinemática permite a descrição dos movimentos, podendo incluir variáveis como tipo de movimento (rotação ou translação), localização (planos frontal, sagital ou transverso), direção e quantidade de movimento (deslocamentos ou velocidade angular).2 A atividade muscular avaliada por meio da eletromiografia permite registrar e quantificar a ação muscular isolada e os padrões de contração e relaxamento de vários músculos agindo simultâneamente durante os movimentos. Quando usada em combinação com medidas cinéticas e/ou cinemáticas, como instrumentação para mensuração de torque e sistemas de análise do movimento, esses estudos fornecem maior compreensão da função muscular.23

Apenas em 1990 foi publicado o primeiro estudo12 sobre o retorno da elevação dos MMSS, enquanto o primeiro estudo sobre a elevação dos MMSS foi publicado em 1944,24 o que ilustra um atraso importante na investigação das especificidades relacionadas ao retorno da elevação. Apesar da escassez de estudos que avaliaram as características biomecânicas da articulação escapulotorácica no retorno da elevação dos MMSS, nos últimos anos, têm crescido o número de estudos que avaliaram ambos os movimentos de elevação e retorno da elevação dos MMSS. Possivelmente, este aumento no interesse pelo movimento de retorno da elevação dos MMSS possa ser justificado pelo fato de que observações clínicas indicam mudanças perceptíveis na cinemática da articulação escapulotorácica e que indivíduos com disfunções no complexo do ombro descrevem o movimento de retorno da elevação dos MMSS como mais doloroso que a elevação.6,7,15

Segundo os resultados dos 14 estudos6,7,8,12-22 incluídos nesta revisão, os movimentos tridimensionais da articulação escapulotorácica durante o retorno da elevação dos MMSS envolvem a combinação de rotação inferior, inclinação anterior e rotação interna.

O movimento predominante foi a rotação inferior da escápula6-8,16 e foi observada grande variabilidade entre os estudos na descrição do movimento de rotação interna da escápula, 6-8,20,21 possivelmente pelas características dos participantes, planos em que foram avaliados os movimentos e as fases selecionadas durante o movimento de retorno da elevação dos membros superiores.7,8,16,19-21

A atividade muscular e co-ativação dos músculos escapulotorácicos reduz gradualmente durante o movimento de retorno da elevação dos MMSS.12-14,19,20,22

A quantidade de atividade eletromiográfica durante o retorno foi menor quando comparado a fase de elevação.14,19,20,22

Os estudos que avaliaram os movimentos tridimensionais da articulação escapulotorácica em indivíduos saudáveis evidenciaram que as suas posições angulares entre os movimentos de elevação e retorno apresentam diferenças, principalmente para os movimentos de rotação interna e inclinação anterior, e o retorno resulta em reversão dos movimentos que ocorrem durante a elevação dos MMSS.7,8,16 Em indivíduos com síndrome do impacto no ombro foram encontradas diferenças significativas no movimento de rotação interna e rotação inferior durante o retorno da elevação dos MMSS.6

Borstad & Ludewig6 evidenciaram aumento significativo na rotação interna escapular no ângulo glenoumeral de 120º e na rotação inferior nos ângulos 40º e 60º de posicionamento glenoumeral em trabalhadores sintomáticos com síndrome do impacto expostos a realização de atividade ocupacionais acima da cabeça quando comparados a indivíduos assintomáticos. Esses resultados sugerem que mecanismos biomecânicos que alteram os movimentos da articulação escapulotorácica durante o retorno estão presentes em indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro. O movimento do acrômio em direção anterior é um mecanismo que favorece o impacto de tecidos e redução do espaço subacromial, como ocorre no movimento de rotação interna escapular.6

A atividade dos músculos serrátil anterior e porções transversa, descendente e ascendente do músculo trapézio declinou gradualmente durante o retorno, apresentando padrões específicos de atividade eletromiográfica.14,15,22 A quantidade de atividade muscular na fase de retorno foi menor quando comparado a fase de elevação.

De acordo com Faria et al,14 esses resultados podem estar relacionados com a diferença no tipo de contração muscular. Durante o movimento de retorno da elevação, a contração excêntrica que ocorre tem parte da energia proveniente de componentes elásticos, os quais não são quantificados pela eletromiografia de superfície. Além disso, durante a atividade muscular concêntrica, as forças gravitacionais estão resistindo ao movimento, enquanto na atividade muscular excêntrica elas assistem o movimento dos MMSS, reduzindo a demanda de atividade muscular.14

A atividade eletromiográfica de todos os músculos no início da elevação parece ser diferente da atividade no término do retorno, apresentando um padrão reverso ao da elevação com maior ativação muscular no inicio e menor ativação no final do retorno.14 De acordo com Faria et al,14 isso pode estar relacionado ao tipo de contração muscular em cada movimento, a diferenças cinemáticas, às relações entre o comprimento do braço de força rotatória muscular e o centro instantâneo de rotação descritos por Bagg & Forrest.25

Considerando as descrições biomecânicas realizadas por Bagg & Forrest,25 durante a elevação, o centro instantâneo de rotação inicialmente localiza-se próximo à raiz da espinha da escápula e gradualmente, com a elevação dos membros superiores, desloca-se em direção à região da articulação acromioclavicular. Essa mudança altera o comprimento do braço de força rotatória dos músculos escapulotorácicos. O músculo serrátil anterior é o único que se mantém em vantagem mecânica durante todo o movimento de elevação, o que pode explicar o aumento progressivo em sua atividade eletromiográfica25 ao longo da elevação dos MMSS.

Inicialmente, o músculo serrátil anterior e a porção ascendente do músculo trapézio apresentam comprimento adequado do braço de força para realizar rotação superior da escápula. Entretanto, a mudança do centro instantâneo de rotação em direção a articulação acromioclavicular após 90º de elevação umeral reduz o comprimento do braço de força da porção ascendente do músculo trapézio e aumenta o da porção descendente do músculo trapézio. Portanto, o pareamento de forças entre os músculos serrátil anterior/porção ascendente do trapézio no inicio da elevação altera gradualmente para o pareamento entre serrátil anterior/ porção descendente do trapézio ao final do movimento completo de elevação umeral em pessoas saudáveis.25 A atividade eletromiográfica apresenta-se similar quando o músculo não tem braço de força rotatória. 25

O músculo serrátil anterior apresenta vantagem mecânica durante todas as fases do movimento de retorno, mesmo com a mudança do centro instantâneo de rotação. Isso explica a diminuição significativa da atividade eletromiográfica entre todas as fases do retorno.14 O comprimento do braço de força das diferentes porções do músculo trapézio difere devido à mudança na localização do centro instantâneo de rotação. A porção ascendente do músculo trapézio apresenta atividade muscular similar nas fases entre os ângulos de 150º e 90º nas quais sua posição não apresenta vantagem mecânica, com redução significativa nas demais fases do retorno da elevação dos MMSS.14 A porção descendente do músculo trapézio apresentou redução significativa na atividade eletromiográfica entre as fases do ínicio do retorno até 90º e do ângulo de 90º ao término do movimento.14 De acordo com a localização do centro instantâneo de rotação, o trapézio descendente tem maior braço de força rotatória acima do ângulo de 90º de posicionamento glenoumeral.

Entretanto, Faria et al,14 encontraram diferenças significativas da atividade eletromiográfica da porção descendente entre as fases de 90º ao término do retorno, indicando a ação da porção descendente até o término do movimento de retorno da elevação dos MMSS. A porção transversa do músculo trapézio apresentou longo platô, indicando maior similaridade entre as fases. Diferenças significativas de atividade eletromiográfica da porção transversa do músculo trapézio foram encontradas entre fases do início ao ângulo de 90º e entre 60º e o término do movimento de retorno dos MMSS.14

O único estudo encontrado que comparou atividade muscular isolada e coativação entre indivíduos com e sem síndrome do impacto foi realizado por Faria CDCM, et al15 Os autores evidenciaram diferenças significativas entre grupos somente na quantidade de coativação do par de músculos trapézio transverso/serrátil anterior, cuja coativação foi significativamente menor durante o movimento de retorno nos indivíduos com síndrome do impacto, exceto entre os ângulos de 150º e 90º.15 Entretanto, os autores do estudo não avaliaram a coativação entre os músculos serrátil anterior e trapézio descendente.

Borstad & Ludewig6 encontraram aumento significativo da rotação interna em indivíduos com síndrome do impacto no ângulo de 120º de posicionamento glenoumeral, que leva a maior deslocamento posterior da borda medial. Esses autores também evidenciaram aumento significativo da rotação inferior aos 40º e 60º de posicionamento glenoumeral no grupo sintomático, quando comparado ao grupo assintomático.

A rotação inferior da escápula durante o retorno da elevação dos MMSS é realizada, principalmente, pelos músculos trapézio ascendente e serrátil anterior.2 Em condições em que são avaliados os movimentos funcionais como no retorno da elevação dos MMSS, os músculos não se contraem isoladamente.

De acordo com Faria et al, 15 a coativação eletromiográfica de pares sinérgicos deve ser considerada ao comparar grupos de indivíduos com e sem síndrome do impacto, pois a atividade muscular isolada pode não representar características clínicas e funcionais relevantes. Um estudo 12 evidenciou que a atividade muscular ao término do retorno varia entre indivíduos saudáveis e evidenciou que em alguns indivíduos a atividade do músculo serrátil anterior cessou antes da porção ascendente do músculo trapézio ascendente. Dessa forma, a atividade muscular reduzida ou ausente desses músculos pode contribuir para aumentar a rotação inferior no término do retorno.

A fadiga muscular é uma condição que pode contribuir para o desequilíbrio na ação dos músculos da articulação escapulotorácica e disfunções cinemáticas associadas.18 Ela reduz a capacidade do músculo de produzir força e a atividade eletromiográfica costuma aumentar a medida que o músculo se fadiga porque, na tentativa de manter o nível de tensão ativa no músculo, outras unidades motoras são recrutadas para compensar a força de contração diminuída das fibras fatigadas.23

Dois estudos avaliaram a cinemática18 e atividade muscular17 após tarefa de fadiga em indivíduos saudáveis, que consistiu em manter isometricamente a posição de "push-up". A tarefa de fadiga aumentou a quantidade de rotação interna e reduziu a inclinação posterior nos maiores ângulos glenoumerais durante o movimento de retorno da elevação dos MMSS.18

A tarefa contribuiu para o aumento na atividade eletromiográfica do músculo trapézio ascendente nos ângulos glenoumerais de 120º, 90º e 60º durante o retorno da elevação dos MMSS e houve redução significativa na coativação do par sinérgico serrátil anterior/trapézio descendente após a tarefa.17

Considerando a literatura pesquisada nesta revisão, é evidente a necessidade de padronização da terminologia usada para a descrição dos movimentos da articulação escapulotorácica devido à variabilidade entre os estudos.

A Sociedade Internacional de Biomecânica26 apresenta recomendações para a padronização desses termos, considerando o movimento da escápula em relação ao tórax. Recentes estudos que avaliaram a cinemática escapulotorácica têm utilizado essas recomendações, 8,16 enquanto outros estudos consideram o movimento da articulação escapulotorácica em relação à coluna vertebral.21,19

Devido à variação da terminologia, deve-se discernir corretamente a referência usada para descrição dos movimentos de rotação interna e rotação externa da escápula. Esta revisão da literatura utilizou as recomendações da Sociedade Internacional de Biomecânica26 para a descrição dos movimentos da articulação escapulotorácica. Outra limitação encontrada nos estudos incluídos nesta revisão foi a variabilidade das posições de avaliação e planos de movimento, que foram padronizados em alguns estudos14,15,22 enquanto em outros estudos 16,20 não houve padronização e consistiu na realização de atividades funcionais. A ausência de padronização nas posições de avaliação e planos de movimento limita a comparação dos resultados dos estudos.

Além disso, é importante apontar que a escassez de estudos que avaliaram as características biomecânicas da articulação escapulotorácica em indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro limita a compreensão da cinemática e atividade muscular nessa população específica. Além de terem sido encontrados apenas dois estudos6,15 que investigaram as características biomecânicas da articulação escapulotorácica em indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro, ambos incluíam indivíduos com síndrome do impacto do ombro, enquanto indivíduos com outras condições de saúde relacionadas a disfunções no complexo do ombro ainda não foram incluídos nos estudos.


CONCLUSÃO

Os movimentos tridimensionais que ocorrem durante o retorno da elevação dos MMSS envolvem a combinação de rotação inferior (eixo perpendicular ao plano da escápula), inclinação anterior (eixo mediolateral) e rotação interna (eixo vertical), seja no plano frontal (retorno da abdução), sagital (retorno da flexão) ou no plano escapular. O retorno da elevação dos MMSS resulta em reversão dos movimentos da articulação escapulotorácica que ocorrem durante a elevação dos MMSS, mas apresenta diferenças significativas nas posições angulares em relação à elevação, principalmente para os movimentos de rotação inferior e inclinação posterior. A atividade dos músculos escapulotorácicos reduz gradualmente durante o retorno da elevação. A quantidade de atividade eletromiográfica de todos os músculos foi menor no retorno da elevação dos MMSS quando comparada à elevação.

A escassez de estudos que avaliaram as características biomecânicas da articulação escapulotorácica em indivíduos com disfunções no complexo articular do ombro limita a compreensão da cinemática e atividade muscular. As mensurações da atividade muscular isolada e coativação em indivíduos com e sem síndrome do impacto foram similares, exceto pela coativação de trapézio transverso e serrátil anterior. Esses resultados evidenciam que medidas de coativação muscular podem ser mais sensíveis para detectar diferenças entre grupos de indivíduos saudáveis e com disfunções no complexo articular do ombro, além de fornecer informações objetivas sobre sinergias musculares presentes durante os movimentos funcionais.

A ausência de padronização das posições de avaliação da articulação escapulotorácica, terminologias para descrever os movimentos, planos de movimento e métodos de análise representam limitações para avaliação dos movimentos escapulares e limita a comparação entre os estudos. Além disso, os métodos de avaliação da cinemática escapular têm custo elevado, dificultando sua utilização na clínica. Futuras pesquisas devem padronizar a posição de avaliação, os planos de movimento e realizar a avaliação associada da cinemática com a ativação muscular em indivíduos saudáveis e com disfunções no complexo articular no ombro.


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