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Número atual: Setembro 2017 - Volume 24  - Número 3


ARTIGO ORIGINAL

Análise das variáveis espaços temporais e angulares da marcha em indivíduos cegos

Analysis of the spatial-temporal and angular variables of gait of blind individuals


Caroline Cunha do Espírito Santo1; Graziela Morgana Silva Tavares2; Thiele de Cássia Libardoni1; Larissa Sinhorim1; Gilmar Moraes Santos3

DOI: 10.5935/0104-7795.20170025

1. Mestre em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC
2. Professora Adjunta, Curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Pampa - UNIPAMPA
3. Professor Associado, Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC


Endereço para correspondência:
Graziela Morgana Silva Tavares
Universidade Federal do Pampa - UNIPAMPA BR 472 - Km 585
Caixa postal - 118 Uruguaiana - RS - CEP 97501-970
E-mail: grazielatavares@unipampa.edu.br

Recebido em 09 de Janeiro de 2018
Aceito em 28 Merço de 2018


RESUMO

Analisar e descrever as variáveis espaços temporais e angulares da marcha de indivíduos cegos totais. Método: Estudo foi composto por 19 indivíduos com idade média de 28±6 anos, sendo estes divididos em dois grupos, o primeiro composto por oito indivíduos cegos totais (GCT), e o segundo grupo por 11 indivíduos com visao normal (GVN). As variáveis foram coletadas pelo sistema Peak Motus e analisadas no software Ariel Performance Analysis System. Os indivíduos caminharam em um trajeto com sete metros de extensao, livre de obstáculos, em velocidade auto selecionada, até que seis passadas fossem consideradas válidas. Para o tratamento estatístico dos dados utilizou-se o Teste t de student, com nível de significância de p≤0,05. Resultados: Os sujeitos do GCT apresentaram reduçao significativa da velocidade da marcha, cadência, comprimento da passada, fase de balanço e do ângulo máximo de flexao do joelho, bem como aumento da fase de apoio e do período de duplo apoio, quando comparados com os sujeitos no GVN. Nao foi encontrada diferença significativa para ângulo máximo de extensao do quadril entre os grupos pesquisados. Conclusao: Os achados deste estudo mostraram que a ausência da informaçao visual induz nos sujeitos cegos uma marcha mais lenta, com reduçao do comprimento da passada, ângulo de flexao do joelho e fase de balanço, e, aumento da fase de apoio e do período de duplo apoio, quando comparados a sujeitos de visao normal.

Palavras-chave: Pessoas com Deficiência Visual, Fenômenos Biomecânicos, Marcha




INTRODUÇAO

Atualmente estima-se que existam 45 milhoes de deficientes visuais no mundo, com um a dois milhoes de novos casos a cada ano.1 No Brasil, a deficiência visual é o tipo de deficiência mais comum, atingindo cerca de 7,2 milhoes, dentre esses aproximadamente 582 mil sao cegos.2

A deficiência visual é definida como o estado de diminuiçao irreversível da resposta visual mesmo após tratamento clínico e/ou cirúrgico e por lentes corretivas convencionais, devido a causas congênitas ou adquiridas.3,4 A perda da resposta visual escalonada em leve, moderada, severa e profunda refere-se aos indivíduos portadores de baixa visao ou visao subnormal e a ausência completa dessa resposta caracteriza os indivíduos cegos.4

De acordo com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO),5 o termo cegueira é utilizado para classificar o grau de limitaçao visual do indivíduo após a visao corrigida do melhor dos seus olhos. Esta pode ser denominada de cegueira parcial ou legal, na qual o indivíduo mesmo após a correçao visual apresenta de acordo com a escala visual 20 graus de arco ou menos. Já o termo cegueira total ou amaurose, é utilizado para classificar indivíduos com perda completa de visao, isto é, ausência de percepçao luminosa.5

A diferenciaçao entre cegueira congênita e adquirida é estabelecida pelo exato momento da perda visual, portanto, é considerado cego congênito aquele que nasce sem visao ou a perde até os três anos e cego adquirido aquele que apresenta perda visual após essa idade.3

A visao, parte integrante do sistema de controle postural, está incumbida de fornecer informaçoes precisas a respeito da estrutura física do ambiente, da presença de objetos ou superfícies irregulares, além de ser responsável por permitir uma açao antecipatória dos eventos que se aproximam, proporcionando segurança pelo planejamento da rota, evitando por consequência, choques, ferimentos e/ou quedas.6,7

Além da visao, o sistema de controle postural necessita da informaçao oriunda do sistema proprioceptivo e vestibular. Sendo assim, a ausência total ou parcial da visao, acarreta compensaçao automática dos demais constituintes do sistema de controle postural.8 Tal compensaçao objetiva manter o controle motor dos deficientes visuais semelhantes aos dos indivíduos com visao normal, contudo observa-se que parte da populaçao cega nao se movimenta harmonicamente.3

Segundo Mosquera et al.3 o déficit no sistema visual desencadeia um declínio na marcha tornando-a insegura, instável, além de dificultar a orientaçao e mobilidade forçando o indivíduo a desenvolver um mapa mental do ambiente físico.

Portadores de deficiência visual apresentam alteraçoes, tais como diminuiçao da velocidade da marcha,8-10 do comprimento de passo,8,11da cadência,10 da fase de balanço10 e do ângulo de extensao do quadril durante a fase de impulso,11,12 bem como aumento da duraçao da fase de apoio,8 ausência do contato inicial com o calcanhar no solo, sendo substituído por toda planta do pé,11,13 e acentuaçao da rotaçao externa do quadril.13

Embora já existam algumas evidências relacionadas à diferença entre a marcha de portadores de deficiência visual e indivíduos de visao normal, poucos estudos Nakamura et al.8 referentes ao assunto sao encontrados na literatura, principalmente na populaçao de cegos do Brasil. Dessa forma, a mensuraçao da marcha em indivíduos cegos, poderia auxiliar na caracterizaçao deste movimento e consequentemente no desenvolvimento de estratégias para a prevençao de possíveis alteraçoes, ou para promoçao da reabilitaçao da marcha nessa populaçao.


OBJETIVO

Analisar e descrever as variáveis, espaços temporais e angulares da marcha de indivíduos cegos, e comparar com indivíduos estas com variáveis de indivíduos com visao normal.


MÉTODOS

A pesquisa é caracterizada como descritiva, comparativa e transversal,14 foi realizada de acordo com as orientaçoes da Resoluçao 466/12 do Ministério da Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos, sendo aprovada pelo comitê de ética da UDESC (protocolo 19/2008).

Todos os sujeitos receberam informaçoes para a participaçao do estudo e assinaram o termo de autorizaçao para fotografias e filmagens, bem como o termo de consentimento livre e esclarecido, concordando em participar da pesquisa de forma voluntária.


PARTICIPANTES

Foram selecionados 19 indivíduos com média de idade de 28±6 anos, os quais foram divididos em dois grupos, sendo o primeiro grupo constituído por 11 indivíduos com visao normal (GVN) e o segundo grupo composto por oito indivíduos com cegueira total (GCT), os quais todos participavam de um centro de reabilitaçao para pessoas cegas. O tempo de perda visual dos dois indivíduos cegos adquiridos foi de 8 anos e 10 anos. Dos 19 participantes 12 eram do gênero feminino (28±7 anos) e sete do gênero masculino (29±4 anos). Os dados antropométricos e o tipo de deficiência visual estao dispostos na Tabela 1.




Para participar do GCT os indivíduos deveriam utilizar bengala longa durante a marcha e apresentar diagnóstico de cegueira total, no prontuário pertencente à instituiçao na qual estavam devidamente vinculados. No GVN, foram incluídos aqueles que nao apresentaram diagnóstico de problema visual autor relatado.

Neste estudo foram adotados os seguintes critérios de exclusao para ambos os grupos: indivíduos com distúrbios neurológicos, musculoesquelético, labirínticos, auditivos, amputados, gestantes, diabéticos, portadores de baixa visao, ou que tenham sido submetidos à cirurgia para correçao visual.

Apenas um indivíduo cego foi excluído do estudo por apresentar distúrbios auditivos diagnosticado clinicamente.

Instrumentos

Os dados antropométricos foram obtidos por uma balança eletrônica marca Filizolar escalando em quilos e intervalos de 50 gramas e um estadiômetro pertencente à balança utilizada, escalando em centímetros e intervalos de um milímetro.

Para aquisiçao dos dados cinemáticos da marcha no plano sagital (lado dominante) foi utilizado o sistema de aquisiçao de imagens Peak Motus por meio de uma câmera de vídeo com taxas de aquisiçao de 60 Hz, o qual estava fixado a um tripé nivelado com 1,03 metros de altura. Esta câmera foi ligada a um videocassete SVHS AG-5700 (Panasonic), que permitiu o registro de imagens em fitas de vídeo VHS. O tempo de caminhada foi medido pelo cronômetro ligado à quatro fotocélulas fixadas na parede com distância de 4 metros entre si.

Para calibraçao deste, fez-se uso de um calibrador com quatro pontos, de dimensoes 1.2 x 1.2 x 1.2 x 1.2 metros e um ponto fixo colocado na parte superior da parede a aproximadamente 3,5 metros do marco inicial da aquisiçao da imagem.

Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu no Laboratório de Biomecânica do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina. Essa foi dividida em duas etapas, sendo a primeira caracterizada por reconhecimento tátil prévio do espaço físico para os sujeitos do GCT antes do início da coleta, bem como preenchimento da ficha de identificaçao individual contendo os dados antropométricos e tipo de deficiência visual.

Na segunda etapa foi realizada a identificaçao dos pontos anatômicos: acrômio, trocânter maior do fêmur, epicôndilo lateral do fêmur, maléolo fibular, calcâneo e cabeça do quinto metatarso, proposto por Perry,15 seguido da fixaçao de marcadores refletivos nos mesmos, e posterior registro de imagem do hemicorpo correspondente a preferência lateral (membro dominante) de cada indivíduo, considerando para os indivíduos GCT o lado do uso da bengala longa. Para facilitar a visualizaçao dos pontos anatômicos, durante a coleta foi estabelecido o uso de traje de banho e pés descalços.

Foi solicitado que o indivíduo caminhasse num trajeto livre de obstáculos, em velocidade auto selecionada, com extensao de sete metros, até que seis passadas fossem consideradas válidas. Foram consideradas inválidas todas as passagens em que houve queda de pontos refletivos, com trajetória diagonal e aquelas em que nao houve horizontalizaçao do olhar no caso dos indivíduos do GVN. Um máximo de 10 passagens foi permitido durante a coleta de dados para cada sujeito, sendo excluídos automaticamente do estudo aqueles que nao alcançaram um número mínimo de cinco passadas válidas, dentro do número total de chances preestabelecidas.

A análise dos dados foi realizada no software Ariel Performance Analysis System (APAS), obedecendo a seguinte ordem: seleçao de cinco passagens válidas, corte de um ciclo de marcha para cada passagem, considerado nesse estudo como dois contatos sequenciais do mesmo pé contra o solo.16 Como a velocidade da marcha foi calculada primariamente e independente do APAS, como critério de seleçao para as cinco passagens utilizou-se as cinco velocidades mais próximas entre si, de um total de 6 passagens filmadas.

Após o corte, o ciclo da marcha foi divido em duas fases para a análise, apoio e balanço. Para cada uma das fases um marco inicial e um final foram previamente estabelecidos (Quadro 1).




O período decorrido do contato inicial com o membro dominante até a fase de pré-balanço do membro contralateral, caracterizado como duplo apoio (fase de apoio) também foi analisado neste estudo.

Como os resultados das variáveis angulares foram obtidos pelo APAS torna-se importante esclarecer que o ângulo negativo da extensao do quadril, refere-se ao período de extensao dessa articulaçao durante a marcha.

Tratamento dos dados

Os dados foram primeiramente tabulados no programa Microsoft Excelr 2007 e posteriormente tratados no programa SPSSr versao 15.0. Para testar a normalidade empregou-se o teste de Shapiro Wilk. Nos dados descritivos da amostra foram utilizados a média, desvio padrao e frequência. Para comparar a diferença na média das variáveis espaço temporais e angulares do grupo CT com o grupo VN, utilizou-se no tratamento dos dados, o teste t de student com nível de significância de p≤0,05.


RESULTADOS

Os resultados das variáveis espaços temporais e das angulares na fase de apoio e balanço entre os GCT e GVN sao apresentados na Tabela 2.




DISCUSSAO

Os resultados deste estudo evidenciaram uma reduçao significativa da velocidade da marcha, cadência, comprimento da passada, duraçao da fase de balanço e do ângulo máximo de flexao do joelho, bem como prolongamento da fase de apoio e período de duplo apoio no grupo de cegos totais em relaçao ao grupo de visao normal. Estes dados vao ao encontro do estudo de Ribeiro et al.17 os quais observaram uma reduçao no comprimento do passo, da passada e na velocidade da marcha de sujeitos com deficiência visual comparados a sujeitos normo-visuais.

Entretanto, foi observada similaridade no ângulo de extensao máxima do quadril, ocorrido na fase de apoio, entre indivíduos cegos (11,5º) e de visao normal (12,5º). Para Perry15 e Nordin e Franquel18 estes valores estao dentro do padrao de normalidade (10º-15º) deste ângulo. Adicionalmente, corroborando com os resultados desta pesquisa, Hallemans e Aerts,12 ao analisar a marcha de indivíduos adultos jovens privados da visao, também encontraram valores similares, ou seja, média de 11,2º para o pico de extensao do quadril.

Para Perry,15 a preservaçao da extensao do quadril num ângulo de 10º durante a fase de apoio (pré-balanço), é capaz de hiperestender a cápsula articular e ativar a contraçao protetora do músculo ilíaco, o que induz por consequência a rápida reversao da posiçao de extensao para flexao do quadril, favorecendo o avanço do membro e otimizando a fase de balanço.19 No entanto, é sabido que fatores como a reduçao do pico de flexao do joelho pode interferir diretamente na eficiência da fase de balanço.

Perry15 e Norkin,20 afirmam que durante um ciclo da marcha o pico máximo de flexao do joelho oscila entre 60º e 65º, ocorrendo geralmente na fase de balanço (balanço inicial ou médio). Neste estudo, os indivíduos com visao normal apresentaram um pico de flexao do joelho de 64,83º se enquadrando no padrao de normalidade, segundo as literaturas supracitadas. Por outro lado, os sujeitos cegos apresentaram uma reduçao desse mesmo ângulo, alcançando uma média de 51º.

Este resultado corrobora com os encontrados por Hallemans e Aerts,12 que ao analisarem a marcha de indivíduos adultos jovens saudáveis privados da visao, chegaram a valores médios de 55º para a flexao do joelho, mostrando que perturbaçoes visuais sao capazes de influenciar tanto na trajetória do membro durante a fase de balanço como no posicionamento do pé.

Lord et al.21 evidenciaram a relaçao entre o sistema visual e os sistemas que controlam e coordenam o equilíbrio e a marcha, nos vários graus de perda de visao, incluindo a cegueira total. A dificuldade dos cegos em flexionar o joelho, na fase de balanço, dificultaria o desprendimento dos dedos do solo15 e consequentemente aumentaria o risco de quedas nesta populaçao, uma vez que a probabilidade de chocar o pé com algum obstáculo cresce à medida que a distância entre o pé e o solo diminui.22 Assim, acredita-se que orientaçoes nos aspectos funcionais e de reabilitaçao, com ênfase na maior flexao do joelho durante a fase de balanço, deveriam ser um dos focos em estratégias de atençao a sujeitos deficientes visuais a fim de prevenir quedas nesta populaçao.

É a integridade do sistema visual que permite aos músculos, responsáveis pela fase de balanço, antecipar sua açao de acordo com a situaçao subsequente, previamente visualizada.23 Desta forma, verifica-se que o comprometimento visual severo é capaz de interferir negativamente na açao antecipatória muscular, uma vez que impossibilitará obtençao de informaçoes relacionadas ao meio externo,8,24 bem como promoverá o declínio da funçao de percepçao e controle do movimento.8

Além disso, alguns autores afirmam que a reduçao da amplitude angular do joelho e sua persistência no decorrer da fase de balanço impedem o avanço do membro, tornando o passo mais curto.25 Essa relaçao feita pelos autores supracitados, nao pôde ser confirmada no presente estudo em virtude da ausência da mensuraçao do comprimento do passo. Contudo a reduçao do comprimento do passo foi citada por Winnick,11 como uma das alteraçoes encontradas na marcha de indivíduos cegos.

Em termos conceituais, o comprimento da passada é equivalente ao comprimento de dois passos sequenciais num ciclo de marcha e, portanto tem seu valor aumentado ou diminuído de acordo com a extensao de cada passo.15 Sendo assim supoe-se que exista uma correlaçao entre o comprimento do passo e da passada.

Sugere-se, portanto que o comprimento da passada reduzido nos sujeitos cegos (0,83 metros) em comparaçao com os indivíduos de visao normal (1,23 metros) encontrado nesse estudo, esteja associado a uma possível reduçao do comprimento do passo.

Como os sujeitos cegos estavam familiarizados com trajeto a ser percorrido e utilizavam um dispositivo de mobilidade durante a análise da marcha, acredita-se que a diminuiçao da passada e consequente diminuiçao do passo, esteja relacionado com o déficit de equilíbrio dinâmico durante a marcha, já descrito por Nakamura8 e Hallemans e Aerts,12 especialmente pela observaçao de uma postura inclinada do tronco para trás.26

Supoe-se que esta inclinaçao compensaria a posiçao de flexao da cabeça, permitiria que o centro de gravidade (CG) ficasse dentro ou mais próximo possível da base de suporte - calcanhar, bem como diminuiria a oscilaçao para cima e para frente do CG, o que tornaria a marcha mais estável, pois permitiria que o pé tocasse o solo mais rapidamente, substituindo desta forma o estímulo visual no início da fase de apoio (toque do calcanhar/pé no solo).

Embora haja necessidade de maiores investigaçoes para esclarecer as hipóteses geradas, estudiosos afirmam que a diminuiçao do comprimento do passo/passada implica numa reduçao da velocidade da marcha nos indivíduos deficientes visuais,8 12,27 sendo a afirmaçao inversa verdadeira para os indivíduos de visao normal.17,28

Os resultados do presente estudo corroboram com a condiçao supracitada uma vez que os indivíduos de visao normal obtiveram uma média de 1,32 m/s e os sujeitos cegos totais uma média de 0,65 m/s. Nakamura8, ao comparar os parâmetros da marcha entre e indivíduos adultos com visao preservada e cegos, obtiveram valores de 1,50 m/s e 0,86 m/s para velocidade da marcha, respectivamente, sugerindo que a reduçao da velocidade é provavelmente uma adaptaçao a um equilíbrio dinâmico reduzido.

A diferença de velocidade para ambos os grupos se justifica, quando se tem claro que a visao permite adaptaçoes súbitas de atitude corporal ao perceber obstáculos durante o trajeto a ser percorrido, bem como diante situaçoes adversas, o que nao é possível para indivíduos portadores de cegueira total10,29 que se adaptam ao ambiente de locomoçao com cautela, assumindo posturas que podem resultar em alteraçoes dos parâmetros da marcha.8

A bengala longa é o dispositivo assistido mais utilizado para a locomoçao dos indivíduos com déficit visual, apesar de ser incapaz de igualar a velocidade da marcha do deficiente visual com a do vidente.1 Contudo, estudos Clark-Carter,9 mostraram que indivíduos cegos que combinam a bengala longa com um dispositivo sonoro adotam uma velocidade de marcha 18% maior em comparaçao com a velocidade adotada quando a inspeçao previa é fornecida pura e simplesmente pela bengala longa.

A reduçao da velocidade da marcha implica num prolongamento da fase de apoio e consequentemente numa reduçao da fase de balanço.19 Para Perry,15 a fase de apoio corresponde a aproximadamente 60% do ciclo da marcha normal, sendo o restante (40%) considerado fase de balanço para uma marcha saudável e velocidade auto selecionada, dados que acabam concordando com os resultados deste estudo, quando se trata de indivíduos com visao normal cujos valores obtidos foram de 61% e 39%, respectivamente.

Para os indivíduos cegos totais valores de 65,7% e 34,3% foram encontrados nesse estudo para as fases de apoio e balanço, respectivamente. Esses resultados vao de encontro aos de Nakamura8 e Hallemans e Aerts,12 que verificaram um prolongamento na fase de apoio de indivíduos cegos e em sujeitos adultos privados do sentido visual.

O prejuízo visual é um fator de impacto para a estabilidade dinâmica30 durante a marcha,12 o que justificaria um maior tempo na fase de apoio observada nos indivíduos cegos. Complementando, Ramsey,29 sugerem em seus estudos que possivelmente os sujeitos deficientes visuais apressam a fase de balanço a fim de alcançar a estabilizaçao promovida pela fase de duplo apoio.

A eficiência da fase de apoio depende da capacidade do membro inferior em suportar o peso do corpo e da capacidade deste em se equilibrar sobre uma das pernas.31 Da porcentagem total da fase de apoio, 40% é considerado apoio simples, onde apenas o pé direito ou esquerdo está em contato com o solo e 20% é considerado duplo apoio, onde tanto o pé direito como o esquerdo tocam o solo simultaneamente para a transferência de peso corporal.15,20

Ramsey et al.29 afirmam que o aumento da duraçao da fase de duplo apoio é a primeira indicaçao de que o equilíbrio durante a marcha está afetado, no entanto observou-se neste estudo que a porcentagem da fase de duplo apoio para cegos e indivíduos de visao normal estao diferentes, porém dentro do padrao de normalidade, estando em 14,0% para o primeiro e 10,1% para o segundo grupo pesquisado, respectivamente. Sugere-se, portanto, que o aumento da fase de apoio em indivíduos cegos seja uma adaptaçao associada à reduçao da velocidade da marcha que proporciona maior tempo de contato com o pé no solo facilitando a exploraçao sensorial quando a visao está ausente.32

As mudanças de velocidade podem influenciar todos os parâmetros da marcha,29 como comprimento do passo e por consequência na frequência do mesmo. Em seus estudos com adultos jovens, Hallemans e Aerts,12 verificaram que a tríade velocidade da marcha, comprimento do passo e cadência, tiveram seus valores reduzidos após a privaçao do sentido visual. No estudo em questao foi observada diferença significativa entre a cadência de ambos os grupos (135 passos por minuto para os GCT e 169,2 para os GVN).

Devido à ampla variaçao relacionada a valores de cadência para sujeitos de visao normal,33-35 nao foi possível estabelecer um valor para referência. No entanto, foram observados que os resultados do presente estudo estao acima dos encontrados na literatura, o que permite supor que a falta da informaçao visual reduz a cadência, porém nao a ponto de torná-la deficiente para a locomoçao.


CONCLUSAO

Os achados deste estudo mostraram que a ausência da informaçao visual induz nos sujeitos cegos uma marcha mais lenta, quando comparados a sujeitos de visao normal. Assim, acredita-se que orientaçoes nos aspectos funcionais e de reabilitaçao, como reeducaçao da marcha e do equilíbrio, deveriam ser estratégias de atençao a sujeitos deficientes visuais a fim de prevenir quedas nesta populaçao.


AGRADECIMENTOS

Agradecemos a CAPES pelo suporte financeiro. Declaramos nao possuir nenhum tipo de conflito de interesse em relaçao ao presente artigo.


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