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Número atual: Dezembro 2016 - Volume 23  - Número 4


ARTIGO ORIGINAL

Efeitos da intervenção fisioterapêutica na amplitude de movimento do ombro e no mapa termográfico de idosas submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama

Effects of physiotherapeutic intervention on shoulder range of motion and map thermography of elderlies submitted to surgery for breast cancer treatment


Débora Melissa Petry1; Gesilani Julia da Silva Honório2; Keyla dos Santos3; Saionara dos Santos4; Clarissa Medeiros da Luz2; Soraia Cristina Tonon da Luz2; Marina Palú3

DOI: 10.5935/0104-7795.20160034

1. Fisioterapeuta Residente, Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC
2. Docente, Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC
3. Mestranda em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC
4. Fisioterapeuta


Endereço para correspondência:
Keyla dos Santos
Centro de Ciências da Saúde e do Esporte - CEFID
Rua Pascoal Simone, 358
Florianópolis - SC CEP 88080-350
E-mail: keylasantosfisio@gmail.com

Recebido em 09 de Maio de 2016.
Aceito em 27 Fevereiro de 2017.


RESUMO

A idade é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de mama e clinicamente, as mulheres idosas apresentam um processo de reabilitação mais difícil. Objetivo: Avaliar os efeitos da intervenção fisioterapêutica na amplitude de movimento (ADM) do ombro e no mapa termográfico de idosas em pós-operatório de tratamento do câncer de mama. Métodos: Participaram 10 idosas, submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama. A avaliação foi feita antes e após a intervenção através do goniômetro, para medidas de ADM, e da câmera termográfica Eletrophysics PV320T, para identificação da temperatura da região torácica. Utilizou-se o teste Wilcoxon e a correlação de Spearman, com nível de significância de 0,05. Resultados: As pacientes apresentaram melhora significativa da amplitude de todos os movimentos do membro comprometido, exceto a rotação interna. Ao comparar os valores de temperatura da avaliação com a reavaliação, houve um aumento da temperatura das regiões torácicas, sendo significativos apenas os valores da mama preservada. Ao comparar a temperatura da região preservada com a comprometida na avaliação, houve diferença significativa, já na reavaliação, ocorreu uma aproximação destes valores. A correlação entre o aumento de temperatura e ADM foi significativa para adução de ambos os membros e rotação interna do membro preservado, na avaliação. Conclusão: A intervenção garantiu resolução ou diminuição das alterações apresentadas no exame físico, melhora da ADM, aumento da temperatura das regiões torácicas, e correlação entre aumento da temperatura e ADM de adução bilateral e rotação interna do membro preservado na avaliação inicial.

Palavras-chave: Neoplasias da Mama, Amplitude de Movimento Articular, Modalidades de Fisioterapia, Termografia




INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o segundo tipo mais frequente no mundo, e a maior causa de morte por câncer entre as mulheres. Cerca de quatro em cada cinco casos ocorre após os 50 anos, o que demonstra que a idade continua sendo um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama.1 A diminuição da capacidade funcional, característica do processo de envelhecimento, somada aos anos de exposição aos fatores de risco, torna as idosas mais vulneráveis à doença.2,3

A principal forma de tratamento para as neoplasias de mama é a cirurgia, procedimento em que é realizada a remoção mecânica de todas as células malignas presentes no câncer primário, o que pode causar aumento da sobrevida.4 A cirurgia frequentemente gera comorbidades que causam grande temor entre as mulheres.5,6 Independente da abordagem cirúrgica (radical ou conservadora) utilizada, algumas complicações físicas no membro superior homolateral são frequentes no pós-operatório, como dor, linfedema, aderências teciduais, parestesias, diminuição da força muscular, redução da amplitude de movimento (ADM) e alterações posturais.7,8

Outra complicação frequente que podem decorrer do tratamento cirúrgico é o seroma, sendo o acúmulo de fluído seroso entre os retalhos axilares, causando desconforto às pacientes.9 Pode ocorrer, também, a presença de cordões de tecido linfático visíveis sob a pele em abdução e rotação externa do ombro, associados à extensão do cotovelo, punho e dedos, limitando a amplitude articular.6,10

O ombro é a articulação mais afetada após o tratamento cirúrgico do câncer de mama.11 A remoção do músculo peitoral maior na mastectomia radical de Halsted, a possibilidade de trauma do nervo torácico longo, a dor e espasmos de toda musculatura cervical e de cintura escapular colaboram para uma queda de força e de função do membro superior envolvido.12

Diante deste quadro e considerando que do ponto de vista clínico acredita-se que as mulheres idosas tenham um processo de reabilitação mais difícil,3 é fundamental a atuação de uma equipe interdisciplinar que inclua o fisioterapeuta, no intuito de prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, como resultado, promover melhora da qualidade de vida.13

O tratamento fisioterapêutico inclui técnicas de cinesioterapia e terapia manual, sendo fundamental na recuperação pós-cirúrgica,14 no entanto, são necessárias medidas de qualidade para avaliar a intervenção terapêutica e o processo de recuperação de forma minuciosa.

Uma das possibilidades de avaliação é o goniômetro universal, que é o instrumento mais utilizado na avaliação da ADM,15 e a verificação precoce desta medida visa prevenir alterações funcionais, acompanhando a evolução do tratamento. A termografia, por sua vez, possibilita o mapeamento térmico de áreas e pontos de interesse,16 e a sua utilização inicial se destinou ao diagnóstico do câncer de mama. Hoje, pode ser uma opção que serve como ferramenta no acompanhamento da evolução dos quadros inflamatórios, tensões musculares, sobrecargas articulares e tendíneas, características comuns do pós-operatório e que podem estar relacionadas à restrição do movimento articular.6,17


OBJETIVO

Avaliar os efeitos da intervenção fisioterapêutica na amplitude de movimento do ombro e no mapa termográfico de idosas submetidas à cirurgia para tratamento do câncer de mama.


MÉTODO

Esse estudo é caracterizado como pesquisa quasi-experimental, pois não têm distribuição aleatória dos sujeitos, nem grupo-controle, sendo úteis para testar a efetividade de intervenções. A amostra foi constituída por dez mulheres idosas submetidas à cirurgia do tipo conservadora ou radical modificada para tratamento de câncer de mama na Maternidade Carmela Dutra (MCD), instituição pública do município de Florianópolis. As pacientes selecionadas apresentaram como critérios de inclusão: idade igual ou superior a 60 anos; cognição preservada; residir na grande Florianópolis; estar em até quatro meses de pós-operatório; ser o primeiro procedimento cirúrgico para tratamento do câncer de mama e cirurgia unilateral. Os critérios de exclusão foram: complicações pós-cirúrgicas (como infecções e/ou hemorragias); reconstrução imediata de mama; doenças neurológicas ou ortopédicas que pudessem interferir na intervenção proposta e outras formas de atividade física regular no momento da coleta de dados.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Maternidade Carmela Dutra, sob CAAE: 11902813.8.0000.0121. Após explicação das fases de coleta dos dados, as mulheres que concordaram em participar do estudo liam e assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O período da coleta de dados foi de janeiro de 2013 até abril de 2015.

Na avaliação inicial foi realizada anamnese contendo dados pessoais, histórico cirúrgico e de doenças associadas, histórico social e queixas. Na sequência, foi realizado o exame físico, com a verificação dos dados antropométricos, inspeção de tórax e membros superiores, e para avaliação da ADM ativa do ombro utilizou-se o goniômetro universal (instrumento de plástico, constituído por um círculo completo graduado de zero a 360°, 35 cm, com dois braços articulados da marca CARCI®). As pacientes permaneciam com a região a ser avaliada despida e realizavam a movimentação ativa-livre do ombro (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna (RI) e rotação externa (RE)) com a postura devidamente alinhada e de acordo com o método de Norkin e White.18

Para captação das imagens termográficas da região torácica foi utilizada uma câmera de infravermelho Electrophysics (modelo PV 320 T, EUA). Utilizou-se para análise dos dados o software de suporte Velocity 2.3. A paciente foi orientada a não realizar atividade física pelo menos uma hora antes da avaliação, não ingerir chá, café, bebidas alcoólicas e/ou medicamentos vasodilatadores, não fumar e não utilizar produto algum na pele.19 Antes da captação da imagem, ficavam por cerca de 20 minutos em repouso até que houvesse equilíbrio térmico, sendo orientadas a retirar suas vestimentas antes deste momento, posicionar-se a um metro da câmera e permanecer na posição ortostática durante o procedimento. A sala de avaliação manteve temperatura controlada entre 18°C e 23°C, sem outros artefatos térmicos.

Depois da avaliação, iniciou-se a intervenção com exercícios embasados em protocolo pré-estabelecido por Pereira, Vieira e Alcântara,20 Bergmann et al.21 e Petito e Gutiérrez,22 contendo alongamentos passivos e ativos, mobilização escapular, mobilização passiva de membro superior, exercícios ativo-assistidos de membro superior, exercícios ativos de membro superior, pompage em região cervical e torácica, exercícios metabólicos de extremidades superiores, exercícios respiratórios, exercícios resistidos, mobilização cicatricial, sensibilização da região mamária com diferentes texturas. No total, foram realizados 15 atendimentos, com duração aproximada de uma hora, duas vezes por semana.

Quando a paciente era impossibilitada de realizar algum exercício proposto pelo protocolo, eram feitas adaptações de acordo com sua condição, e em seguida preenchida uma ficha de acompanhamento para registros de progressão e necessidade de modificações/manutenção dos exercícios.

Assim que completados os 15 atendimentos, foi realizada reavaliação através dos mesmos procedimentos da avaliação inicial. A caracterização das variáveis foi feita por estatística descritiva, por medidas de média e desvio padrão. Para a comparação entre regiões e entre momentos de coleta foi realizada estatística inferencial, por teste de Wilcoxon. A correlação entre variáveis foi feita a partir do teste de correlação de Spearman, adotando valor de significância de 0,05.


RESULTADOS

As mulheres que participaram do estudo (dez) apresentaram média de idade de 66,4 (±5,3) anos, variando de 60 a 78 anos. Com relação ao estado civil, cinco eram casadas, três divorciadas, uma viúva e uma solteira. O grau de escolaridade foi representado por quatro mulheres com mais de oito anos de estudo e seis com menos de oito anos.

Relativo ao histórico ginecológico e obstétrico, a média de idade da menarca foi de 13,1 anos (±3,0) e da menopausa de 47 anos (±5,5). A média de gestações foi de 3,9 (±3,4) e de partos 3,2 (±3,4). A maioria das mulheres amamentou seus filhos (sete) e tinham antecedentes familiares de câncer (sete). A doença associada com maior prevalência foi a Hipertensão Arterial Sistêmica (sete), seguida pela Diabetes Mellitus (cinco), disfunção da tireóide (duas) e hérnia esofágica (uma).

No exame físico, constatou-se que a média do Índice de Massa Corpórea (IMC) entre as mulheres avaliadas foi de 28,0 (± 2,8), apresentando três casos de obesidade grau um, seis casos de sobre peso e um caso de peso normal. As principais alterações observadas foram retrações cicatriciais (oito) e seroma pericicatricial (quatro), além de alterações inflamatórias cicatriciais (três), dor à palpação (três), seroma em região lateral do tórax (três) e edema de tórax (dois). Na reavaliação, todavia, apenas duas mulheres apresentaram retrações cicatriciais e uma apresentou edema em tórax, sendo as demais alterações não mais observadas. No entanto, duas mulheres desenvolveram cordão linfático e uma desenvolveu edema de punho e mão no membro acometido ao final da intervenção.

Quanto ao tipo de cirurgia, seis participantes realizaram mastectomia radical modificada e quatro realizaram quadrantectomia, sendo que cinco pacientes sofreram a intervenção cirúrgica à esquerda e cinco à direita. Apenas uma paciente não realizou intervenção axilar, sendo que das demais seis realizaram linfadenectomia e três realizaram apenas biópsia de linfonodo sentinela. A média de tempo de pós-operatório ao iniciar a coleta de dados foi de 2,2 (± 1,1) meses.

A Tabela 1 se refere à relação entre a ADM do membro homolateral e contralateral à cirurgia na avaliação e na reavaliação, bem como do mesmo movimento do mesmo segmento na avaliação e na reavaliação.




Analisando a tabela acima, percebe-se que houve diferença estatisticamente significativa na ADM do membro preservado e comprometido na avaliação, sendo a limitação de movimento maior no segmento homolateral à mama cirurgiada para todos os movimentos avaliados. Na reavaliação, notou-se uma melhora nas médias da ADM de todos os movimentos, porém a flexão, abdução e rotação externa ainda apresentaram diferença estatisticamente significativa entre o membro preservado e comprometido. Comparando o membro preservado na avaliação e na reavaliação, pode-se verificar que houve diferença significativa na flexão e na abdução de ombro, o que neste caso representa um aumento da ADM para estes movimentos. O membro comprometido, por sua vez, apresentou melhora significante da ADM de flexão, extensão, abdução, adução e rotação externa, comparando a avaliação com a reavaliação. A Tabela 2 demonstra a comparação dos valores de temperatura dos diferentes quadrantes, nos dois momentos de avaliação das participantes.




Observa-se um aumento significativo da temperatura da mama preservada da avaliação para reavaliação, já o hemitórax comprometido também apresentou aumento de temperatura, porém este não foi estatisticamente significante.

A tabela 3 indica a comparação de temperatura entre o hemitórax cirurgiado e mama preservada, nos dois momentos de avaliação.




De forma geral, o hemitórax comprometido apresentou maiores valores de temperatura em relação à mama preservada, porém, na reavaliação, não houve diferenças significativas entre as duas regiões avaliadas.

A tabela 4 representa a relação entre a ADM e a temperatura em cada quadrante na avaliação e na reavaliação.




De acordo com os dados acima apresentados, houve correlação entre a ADM de adução de ambos os membros e a temperatura de todos os quadrantes na avaliação. Além disso, a ADM de rotação interna do membro preservado também apresentou correlação significativa com a temperatura, em todos os quadrantes, na avaliação. Na reavaliação, não houve correlação dos movimentos e a temperatura.


DISCUSSÃO

As pacientes deste estudo apresentaram algumas alterações no exame físico, sendo a mais frequente a retração cicatricial (oito participantes). Os programas de reabilitação para mulheres submetidas à mastectomia surgiram da necessidade de prevenir as complicações que são comuns no pós-operatório e devido ao aumento da incidência do câncer de mama. A presença de complicações se dá em 63,6% dos casos de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico e complementar, e dentre elas se destacam infecção na cicatriz cirúrgica, alterações da pele, seroma, distúrbios de cicatrização e disfunções do ombro, além do linfedema, em processo mais tardio. Essa informação vai ao encontro das alterações identificadas no exame físico das pacientes do presente estudo.23

Com relação aos fatores de risco, foi notória, neste estudo, a presença de obesidade e sobrepeso, uma vez que de acordo com o IMC apenas uma paciente se encontrou no peso adequado e todas as demais estavam acima do valor predito. Este resultado corrobora com o fato estabelecido na literatura de que a gordura corporal e abdominal é apontada como fator de risco para o câncer de mama em mulheres na pós-menopausa.24

Os fatores relacionados à história reprodutiva incluem: menarca precoce, menopausa tardia e nuliparidade,1 o que de certa forma vai contra os resultados encontrados neste estudo, pois as mulheres desta pesquisa tiveram médias da idade da menarca e menopausa dentro da normalidade, e apenas uma era nulípara. Vale ressaltar ainda a relação com fator genético, uma vez que a maioria das pacientes tinha histórico de câncer na família e que apesar da lactação ser um fator de proteção, neste estudo, a maioria das mulheres amamentou.1,24

De acordo com Jones e Leonard,25 o tratamento de idosas com câncer de mama é uma área de crescente preocupação, porém a idade em si não é uma barreira para intervenção cirúrgica, e sim a pré-existência de comorbidades. Segundo Bouchardy26 metade das pacientes idosas com câncer de mama não são tratadas de forma adequada, o que diminui muito a sobrevida, como consequência. Para esse autor, o tratamento precisa ser adaptado às condições da paciente, mas também deve oferecer a melhor chance de cura. Esta é a provável razão pela qual, apesar de a maioria das pacientes do presente estudo apresentar doenças associadas, a mastectomia radical modificada associada à intervenção axilar foi o tratamento de preferência.

Sabe-se que a linfadenectomia axilar (LA), procedimento realizado por 6 pacientes deste estudo, está relacionada com tendência à pouca movimentação do membro acometido.27 Isso se dá devido à serosidade local ser retirada, levando a aderências e dificultando o movimento do ombro.11 A ADM de ombro está comprometida em 73% das pacientes que fizeram LA,28 interferindo na qualidade de vida, uma vez que pode causar limitações funcionais.

Silva et al.29 afirmam que limitação na abdução e flexão do ombro acima de 30º é incompatível com a realização de tarefas diárias realizadas por uma mulher, como pentear os cabelos e abotoar o sutiã. De acordo com esse dado, antes da intervenção proposta no presente estudo, tanto o membro preservado quanto o comprometido apresentaram limitação importante (>30°) de flexão e abdução. Após a intervenção, o membro preservado deixou de apresentar essa limitação funcional, porém apesar do aumento significativo da ADM, o membro comprometido ainda apresentou valores abaixo de 30° do esperado, indicando que mesmo após os 15 atendimentos ainda houve redução da funcionalidade.

Neste estudo, observou-se que mesmo na ausência de doenças neurológicas ou ortopédicas que pudessem interferir nos resultados, as médias de ADM de flexão e abdução do membro preservado já estavam abaixo do esperado antes da intervenção. Isso pode ser justificado em razão das complicações dos processos crônico-degenerativas que acompanham o avançar da idade.3,30

O envelhecimento é acompanhado pela diminuição progressiva da amplitude de movimento e aumento do enrijecimento articular.3 As causas específicas dessas mudanças, na velhice, não são suficientemente claras, mas envolvem a deterioração da cartilagem, dos ligamentos, dos tendões, do fluido sinovial e dos músculos.31

Na primeira avaliação, todos os valores de ADM do membro homolateral à cirurgia foram inferiores ao membro contralateral, indicando que a despeito de todos os avanços cirúrgicos, a restrição do movimento do ombro cirurgiado ainda é uma das comorbidades mais frequentes no pós-operatório.32 Após a intervenção fisioterapêutica, mesmo com aumento dos valores em relação ao início, a diferença do membro comprometido permaneceu significante para flexão, abdução e rotação externa, que são os movimentos mais acometidos, que clinicamente e funcionalmente são os movimentos mais importantes para as atividades de vida diária.23,27

Tendo em vista que todas as condutas foram praticadas de forma bilateral, o membro preservado também apresentou aumento significativo da ADM, comparando a avaliação inicial e final para flexão e abdução. Houve uma melhora significativa de praticamente todos os movimentos do segmento relacionado à cirurgia da avaliação inicial para a final, exceto a rotação interna. Esses dados são condizentes com os achados de diversos estudos33-35 que também identificaram melhora da mobilidade e funcionalidade do membro superior afetado após o tratamento fisioterapêutico, principalmente de início precoce.

Rett et al.36 que avaliaram 10 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para câncer de mama nas quais foi realizado um protocolo de 10 sessões de fisioterapia com alongamentos e exercícios ativo-livres, verificaram que houve melhora de todos os movimentos.

A avaliação de disfunções através da termografia é baseada na presença de assimetrias de temperaturas entre a área envolvida e a correspondente no lado oposto do corpo. Fukushima et al.37 em sua revisão de literatura, chegaram à conclusão de que a intervenção cirúrgica axilar produz importantes alterações vasculares. A disfunção tissular causada pelo procedimento cirúrgico resulta em redistribuição circulatória de calor e é diretamente influenciada pela atividade vasomotora, o que é uma hipótese para o aumento de temperatura que foi identificado em ambas as mamas na avaliação final.38

Quando comparados as duas regiões avaliadas ao início, houve diferença significativa sendo a temperatura do hemitórax comprometido maior do que do preservado, e esta diferença pode indicar disfunção. Na avaliação final, todavia, os valores entre as duas regiões tornaram-se mais próximos, havendo maior simetria, sendo que esta maior proximidade é o que se espera em indivíduos saudáveis.

Só foi obtida correlação significativa entre a temperatura do segmento avaliado quando relacionada ao movimento de adução de ambos os membros e rotação interna do membro preservado, na avaliação inicial. Nas bases de pesquisa utilizadas não foram encontrados trabalhos que relacionassem esses dois aspectos na população em questão, mas acredita-se que como os movimentos de adução e rotação interna aproximam os segmentos corporais, membros superiores e tórax lateralmente, pode haver aumento da temperatura localmente. Na avaliação, a ADM de adução e rotação interna já estava próxima do normal, ainda que houvesse diferença significativa com relação ao membro contralateral, e mesmo havendo um aumento da temperatura da mama comprometida com relação à preservada, no geral, este aumento não foi tão significativo quando comparado à reavaliação, e por isso pode ter havido correlação significativa entre as variáveis somente na avaliação. Já na reavaliação, houve aumento importante de temperatura sem aumento significativo da ADM destes movimentos, talvez, por essa razão, não foi identificada essa relação.

O presente estudo encontra-se limitado por não apresentar um grupo controle para julgar os resultados obtidos, assim como pelo tamanho reduzido da amostra, que pode acabar limitando os resultados para esta amostra.


CONCLUSÃO

As mulheres participantes deste estudo obtiveram resolução ou diminuição das alterações apresentadas no exame físico, sendo que duas ainda apresentaram retrações cicatriciais e uma apresentou edema em tórax. A ADM do membro comprometido apresentou-se significativamente diminuída com relação ao preservado na avaliação, e na reavaliação, houve melhora em todos os movimentos, porém, a flexão, abdução e rotação externa permaneceram com diferença em relação ao membro contralateral. O membro preservado obteve melhora significativa do início para o final nos movimentos de flexão e abdução, já o membro comprometido obteve melhora significativa para todos os movimentos, exceto a rotação interna.

Houve um aumento da temperatura local de ambos os hemitórax da avaliação para reavaliação, contudo, apenas os valores da mama preservada foram significantes. Na reavaliação, ocorreu uma aproximação dos valores de temperatura das duas regiões avaliadas, indicando possível normalização do quadro.

A correlação entre temperatura e ADM só foi significativa quando relacionada ao movimento de adução de ambos os membros e rotação interna do membro preservado, na avaliação inicial. Possivelmente porque esses movimentos aproximam os segmentos corporais, membros superiores e tórax lateralmente, o que pode estar relacionado ao aumento da temperatura local. Após a intervenção, de fato foi verificado um aumento da temperatura na região, todavia o aumento de ADM destes dois movimentos não aumentou de forma significativa, o que poderia justificar o fato de não ser verificada correlação na reavaliação.


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