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Número atual: Junho 2016 - Volume 23  - Número 2


ARTIGO ORIGINAL

Impacto de um programa estruturado de hidrocinesioterapia em pacientes com osteoartrite de joelho

Impact of a structured aquatic therapy program on patients with knee osteoarthritis


Claudia Kümpel1; Islam Saadeddine1; Elias Ferreira Porto2; Renata Gomes Borba2; Antônio Adolfo Mattos de Castro3

DOI: 10.5935/0104-7795.20160011

1. Fisioterapeuta, Graduação pelo Centro Universitário Adventista de São Paulo - UNASP
2. Professor Titular, Centro Universitário Adventista de São Paulo - UNASP
3. Professor Titular, Universidade Federal do Pampa - UNIPAMPA


Endereço para correspondência:
Elias Ferreira Porto
Centro Universitário Adventista de São Paulo - UNASP
Estrada de Itapecerica, 5859
CEP 05890-020 São Paulo - SP, Brasil
E-mail: eliasfporto@gmail.com

Recebido em 20 de Janeiro de 2016.
Aceito em 09 de Março de 2016.


Resumo

A osteoartrite é uma doença articular degenerativa, reumática crônica, multifatorial de alta prevalência, atinge 10% da população com mais de 65 anos. Afeta igualmente ambos os sexos, sendo que na mulher a incidência é maior após o período da menopausa. Esta doença compreende 65% das causas de incapacidade, atrás somente de doenças cardiovasculares e mentais. A reabilitação do paciente com artrose é um processo complexo que envolve procedimentos especializados Objetivo: Avaliar os efeitos de um programa de hidrocinesioterapia sobre a capacidade de realização de atividades da vida diária em pacientes com osteoartrite. Métodos: Este é um estudo prospectivo, onde vinte e seis pacientes com histórico de osteoartrite de joelho foram submetidos a um programa de tratamento em hidrocinesioterapia, com frequência de duas vezes por semana com duração de 50 minutos cada sessão. O programa consistia de quatro fases, sendo elas: aquecimento, alongamento, fortalecimento e relaxamento. Estes pacientes foram avaliados pré e pós-tratamento. Utilizando como método de avaliação a goniometria, escala de dor EVA e Teste de Caminhada de Seis Minutos. Resultados: Houve melhora significante da amplitude de movimento ao realizar flexão dos joelhos acometidos, também foi visto diminuição significativa da dor e melhora significante na capacidade de realização das atividades de vida diária avaliada por meio da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos. Conclusão: Houve melhora da capacidade de realizar AVD e da capacidade física, assim como redução do quadro álgico e aumento da amplitude de movimento.

Palavras-chave: Osteoartrite do Joelho, Hidroterapia, Modalidades de Fisioterapia, Reabilitação




INTRODUÇÃO

A osteoartrite é uma doença articular degenerativa, reumática, crônica, multifatorial de alta prevalência, que leva a incapacidade funcional progressiva, atingindo aproximadamente 10% da população em indivíduos com mais de 65 anos de idade.1,2 Afeta primariamente indivíduos a partir da meia idade, igualmente em ambos os sexos, embora na mulher a incidência seja maior após o período da menopausa, devido à redução dos níveis hormonais. O diagnóstico da doença antes dos 40 anos é pouco comum.3 A incidência dessa doença aumenta com a idade,4,5 mas somente 20% dos casos apresentam alterações consideradas como graves ou moderadas.

Esta doença compreende 65% das causas de incapacidade, atrás somente de doenças cardiovasculares e mentais.6-8 A osteoartrite é uma doença de desordem funcional que incapacita os indivíduos, principalmente nas atividades de vida diária que exigiam maior amplitude de movimento de membros inferiores como, por exemplo, agachar para pegar algo que no chão, ajoelhar-se e subir e descer escadas e até mesmo realizar caminhadas de média distância.9

Embora alguns métodos terapêuticos tenham sido realizados para este grupo de pacientes ainda não é conhecido se a hidrocinesioterapia com uma frequência programada de duas vezes por semana com sessões de 50 minutos pode produzir melhora da capacidade de realizar atividade da vida diária em pacientes com quadro de osteoartrite em membros inferiores. Entretanto sabe-se que hidrocinesioterapia melhora o quadro álgico de pacientes com inflamação crônica das articulações, além de outros benefícios como bem estar e maior período remissivo da doença isto está relacionado aos efeitos fisiológicos da imersão na agua que promovem um papel importante na melhoria e na manutenção da amplitude de movimento das articulações, na redução da tensão muscular e no relaxamento.8-10

Ainda não há estudos que mostrem associação da melhora de sintomas de dor com a melhora da capacidade de realizar AVD em pacientes com osteoartrite.


OBJETIVO

Avaliar os efeitos de um programa de hidrocinesioterapia sobre a capacidade de realização de atividades da vida diária em pacientes com osteoartrite.


MÉTODOS

Este é um estudo prospectivo, no qual participaram indivíduos com diagnóstico clinico de osteoartrite de joelho segundo a classificação ACR11 que é realizado na presença de: dor no joelho na maior parte dos dias durante as últimas semanas, idade maior que 50 anos e pelo menos dois dos seguintes critérios:

• Rigidez pós-repouso menor do que 30 minutos;

• Crepitação no joelho acometido;

• Aumento articular de consistência firme;

• Ausência de aumento de temperatura;

• Hipersensibilidade dolorosa à palpação.

A presença de dor no joelho em indivíduos maiores de 55 anos, associado à pelo menos dois dos cinco critérios descritos, representam 95% de sensibilidade e 69% de especificidade no diagnóstico de OA de joelho.

O estudo foi realizado na Policlínica do Centro Universitário Adventista de São Paulo - UNASP no período de janeiro a novembro de 2013 e recebeu aprovação do comitê de ética e pesquisa do UNASP sob o número 086232/2014. Todos pacientes foram selecionados a partir das fichas cadastrais de pacientes da Policlínica de Fisioterapia, sendo considerados apenas aqueles com diagnóstico clinico de osteoartrite de joelho.

Foram selecionados indivíduos de ambos os sexos com idade que variaram entre 50 a 64 anos. Após entrar em contato com os pacientes e esclarecê-los da metodologia do estudo, aqueles que concordaram em participar assinaram voluntariamente um termo de consentimento livre e esclarecido, sendo inicialmente incluídos no estudo aqueles pacientes que apresentaram exame dermatológico como condição e permissão de entrada na piscina

Para participar deste estudo foi necessário que os pacientes apresentassem os seguintes critérios de inclusão: ter diagnóstico clínica de osteoartrite de um ou de ambos os joelho, na avaliação inicial apresentar dor no joelho minimamente de grau quatro da Escala Visual Analógica (EVA). Estar de acordo com a participação nesta pesquisa, através de assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Não poderiam ser incluídos no estudo os pacientes com diagnóstico clinico de osteoartrite de joelho com acidente vascular cerebral prévio ou com cardiopatias que o impediam de participar do programa de hidrocinesioterapia, além de pacientes com quadro de incontinência urinaria ou aqueles que não apresentaram condições dermatológicas para o uso da piscina.

Foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliação: Goniômetro, para mensurar a amplitude de movimento articular do joelho; Teste de Caminhada de seis minutos, como objetivo de avaliar a capacidade de realização da atividade de vida diária (AVD) e Escala Visual Analógica de Dor (EVA), para auxiliar na verificação da intensidade da dor.

Goniometria

Todos os pacientes realizaram a medida de goniometria de joelhos bilateral antes e após o programa de hidrocinésioterapia. O instrumento utilizado para fazer essas medidas foi o goniômetro universal. Ele é formado por dois braços e um eixo, durante o exame um braço do goniômetro vai acompanhar o movimento, o outro vai permanecer fixo até o final da medida, e o eixo vai ficar sobre a articulação avaliada. Alguns fatores podem influenciar na precisão da medida como a qualidade do goniômetro, o procedimento utilizado e a utilização do movimento ativo ou passivo.12

As medidas devem ser sempre comparadas com o lado contralateral em caso deste não estiver acometimento e assim estabelecer um parâmetro de normalidade. Cada articulação tem uma amplitude normal dos ângulos e é importante o conhecimento dessas medidas para que se possam identificar alterações nas amplitudes articulares.

Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6')

Visto que o ato de andar é uma das principais atividades da vida diária, os testes de caminhada de seis minutos têm sido propostos para medir o estado ou a capacidade funcional do paciente. O teste de caminhada de seis minutos provou ser reprodutível e é bem tolerado pelos pacientes. Ele avalia a distância que uma pessoa pode percorrer sobre uma superfície plana e rígida em seis minutos e tem como principal objetivo a determinação da tolerância ao exercício de moderada intensidade.13

Os pacientes realizaram dois TC6' no pré e dois TC6' pós-reabilitação de acordo com a técnica orientada pela ATS.13 A distância caminhada foi definida como a maior distância obtida em um dos dois testes. Os pacientes caminharam durante seis minutos em um corredor plano de 30 metros de cumprimento com monitorização da frequência cardíaca por meio do sporttester Polar T31 (Polar Electro OY, Kempele, Finland) e da saturação da oxihemoglobina (SpO2) por meio de um oxímetro de pulso (Model 920M, Healthdyne Technologies, Marietta, USA). Foram avaliadas as medidas de frequência cardíaca, pressão arterial, e dor nos joelhos pré e pós o teste.

Escala Visual Analógica (EVA)

A Escala Visual Analógica (EVA) é um instrumento para avaliação da intensidade da dor no paciente, é um instrumento importante para verificar a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de maneira mais fidedigna. Também é útil para analisar se o tratamento está sendo efetivo. A EVA tem sido muito utilizada na prática clínica, embora seja um instrumento subjetivo para quantificação da dor.14

Foi perguntado ao paciente em repouso no início e final do tratamento, assim como pré e pós TC6' sobre a intensidade da dor no joelho acometido, o paciente poderia relatar uma nota de zero a dez sendo zero sem nenhuma dor e dez a maior intensidade possível.

Programa de Hidrocinesioterapia

O tratamento consistiu de 15 sessões de hidrocinesioterapia, na piscina terapêutica aquecida a 30 Cº com uma frequência de duas vezes por semana com a duração de 50 minutos, formando um grupo de vinte e seis pacientes. O protocolo de exercícios foi composto por quatro fases de tratamento, sendo que todos pacientes eram orientados de acordo com o grau de dificuldade de determinados exercícios.

Fase 1 - foi realizado alongamento ativo da musculatura principal de pescoço (esternocleidomastóideo, escalenos, platisma), membros superiores (deltoide, redondo, menor e maior, bíceps braquial, braquial, tríceps, braquiorradial, extensores e flexores de punho), membros inferiores (glúteo máximo, glúteo médio, glúteo mínimo, adutores e abdutores, quadríceps, isquiotibiais, tibial anterior e gastrocnêmios). Esta fase tinha duração de 10 minutos.

Fase 2 - foi realizado exercícios de aquecimento como caminhada de frente, de costa e lateral, corrida em toda extensão da piscina. Exercícios aeróbios que enfatizam movimentação de todos os músculos. Esta fase tinha duração de 10 minutos.

Fase 3 - Fortalecimento, foram realizados exercícios de cadeia cinética fechada com movimento de flexão e extensão de joelho com apoio na barra lateral da piscina (3 séries de 12 repetições com intervalos ativos). Exercícios de chute com extensão de quadril associados a flexão de joelho, seguidos de flexão do quadril e extensão do joelho (3 séries de 12 repetições).

Exercícios para fortalecimento abdominal com utilização de espaguete na parte inferior do braço. Exercícios de fortalecimento de membro superior realizando abdução, adução, flexão e extensão (3 séries de 12 repetições). Inicialmente os exercícios foram realizados sem carga externa, evoluindo com a utilização de espaguetes e pesos aquáticos. Esta fase teve duração de 20 minutos.

Fase 4 - Relaxamento, foi realizado com uso de flutuadores e coletes cervicais exercícios respiratórios que promoviam relaxamento progressivo. Esta fase teve duração de 10 minutos.

O protocolo de tratamento foi aplicado duas vezes por semana, totalizando 15 sessões de 60 minutos cada, inteiramente em meio aquático, de maneira coletiva, respeitando os limites individuais e a evolução de cada paciente percebidos durante o exame físico inicial.

Foi verificada a pressão arterial antes de cada sessão de hidrocinesioterapia. O programa terapêutico, em cada sessão de atendimento, foi composto de quatro fases: a primeira com 5 minutos de duração consta de aquecimento global por meio de caminhada por toda extensão da piscina em linha reta para frente, para trás e caminhada com passada lateral; a segunda fase com duração total de 15 minutos, constituindo de alongamento muscular para membros superiores, membros inferiores e musculatura dorsal. Todas as posições de alongamento foram mantidas por 20 segundos e realizadas duas vezes, consecutivamente. A terceira fase com duração de 30 minutos, sendo que as pacientes fizeram exercícios ativo livres para membros superiores e membros inferiores, inicialmente realizados sem carga externa, evoluindo com a utilização de espaguetes e pesos aquáticos variando de 0,5 a 1 Kg. Os exercícios foram realizados com frequência de 3 séries de 12 repetições. A última fase composta de relaxamento com duração de 10 minutos, realizando alongamentos ativos de membros superiores, membros inferiores e cadeia posterior e anterior de tronco, associado com exercícios respiratório, promovendo relaxamento progressivo.

Analise Estatística

Os resultados antes e após o tratamento foram avaliados por meio do teste T pareado, as correlações foram feitas por meio do teste de correlação de Pearson, foi considerado p < 0,05 como significância estatística.

Calculou-se a amostra considerando um α = 0,05 com um poder estatístico de 80% (β = 0.20) e considerando que existam um ponto de diferença pela Escala Visual Analógica entre e pré e o pós intervenção senda que esta diferença de um ponto foi escolhida por ser a mínima diferença clinicamente importante para esta medida. Para comparação entre as médias considerou-se uma variação amostral de 5%, um desvio padrão de 5,4 unidades, uma diferença de 3% a ser detectada. Para responder a principal questão do estudo o cálculo mostrou que seria necessário avaliar 34 pacientes por grupo.


RESULTADOS

Inicialmente foram avaliados 36 pacientes, entretanto 10 pacientes não puderam participar por não completarem os critérios de inclusão, dos 26 pacientes com osteoartrite de joelho que estavam aptos para participar do estudo quatro pacientes não completaram o tratamento e foram excluídos da análise final. Entretanto os dados antropométricos destes quatro pacientes não foram diferentes dos 22 que completaram o estudo.

Entre os vinte e dois pacientes apenas um era do sexo masculino. Onze pacientes apresentavam osteoartrite bilateralmente. Dos que participaram do estudo, 98% tinham alguma doença associada, a mais comum foi hipertensão arterial sistêmica (HAS), 90% destes tinham a pressão controlada e fazia uso correto dos medicamentos. Todos os pacientes faziam acompanhamento médico para o tratamento da osteoartrite e usavam a medicação corretamente. Apenas dois pacientes eram ativos fisicamente, a rigidez articular, o aumento de volume articular e hipersensibilidade dolorosa esteve presente nos 26 pacientes.

Outro achado importante foi que 100% dos pacientes apresentaram redução do peso corporal durante o programa (Tabela 1).




Houve melhora significativa (p < 0,0001) na capacidade de realização das atividades de vida diária avaliada por meio da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6') nos pacientes com osteoartrite de joelho após a realização do programa de hidrocinesioterapia. A média da distância percorrida previamente foi de 391,8 ± 80,7 metros e pós-tratamento de 490,2 ± 61,3 metros (Figura 1). Com redução da dor no joelho de 9,1 ± 2,0 para 7.2 ± 2,8 pontos da EVA.


Figura 1. Distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos pré e pós-tratamento



Foi encontrada redução significativa da dor nos joelhos dos pacientes após eles terem participado do programa de hidrocinesioterapia. A média da pontuação da escala visual analógica pré-tratamento foi de 8,9 ± 1,2 e após o tratamento foi de 5,1 ± 1,7 (p < 0,0001) (Figura 2). Foi encontrado aumento significativo do grau de amplitude articular de flexão do joelho acometido (p = 0,01).


Figura 2. Avaliação da dor nos joelhos por meio da Escala Visual Analógica



Para a extensão não houve melhora estatisticamente significante após os pacientes terem participado do programa de hidrocinesioterapia. A média de amplitude de movimento na flexão pré e pós-tratamento foi de 100 ± 21,7 e 112 ± 19,4 graus e na extensão foi de 52,3 ± 21,3 e 50 ± 22,6 graus, respectivamente (Figura 3). Foi encontrada significante correlação entre a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos e a dor nos joelhos (r = -0,60) (p < 0,0001) (Figura 4).


Figura 3. Avaliação do grau de flexão e extensão de joelho esquerdo em pacientes com osteoartrose pré e pós-tratamento de hidrocinesioterapia


Figura 4. Associação entre distância percorrida no TC6' e dor



DISCUSSÃO

O mais importante resultado deste estudo é que os pacientes com osteoartrite de joelho apresentam melhora da capacidade de realização das atividades da vida diária avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos. Outros resultados importantes foram: houve redução da dor, aumento da amplitude de movimento nos joelhos acometidos.

Este é o primeiro estudo que avalia os efeitos de um programa de hidrocinesioterapia sobre a capacidade de realização das atividades da vida diária em pacientes com osteoartrite de joelho, e foi visto que os pacientes melhoram a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos e conseguem realizar mais facilmente as atividades da vida diária. O teste de caminhada de seis minutos tem sido muito utilizado para avaliação da capacidade física e capacidade de realização de atividades da vida diária em pacientes com doenças crônicas não transmissíveis15,16 tem-se mostrado como um método seguro, tanto para a capacidade física como para as AVD.

Utilizamos o teste de caminhada de seis minutos para avaliar a capacidade de realizar AVD, pois este é um método viável tanto para pesquisas como para prática clínica e possibilita avaliar a dificuldade de realizar AVD pelo acometimento dos joelhos.

Já foi demonstrado que o tratamento de pacientes com osteoartrite de joelho por meio da hidrocinesioterapia apresenta resultados positivo como: ganho de ADM, aumento da flexibilidade, ganho do equilíbrio e coordenação.1 Este estudo foi realizado com dezesseis mulheres com idade que variava de 65 a 70 anos, foi utilizando um programa de 32 sessões aplicadas durante 16 semanas consecutivas, provavelmente a melhora ocorreu por ser um tratamento realizado em ambiente que permite o exercício livre dos efeitos negativos da sustentação de peso sobre as articulações, dando suporte para realização do movimento.

Em outro estudo17 com hidrocinesioterapia foi demonstrado que este tratamento pode melhorar a qualidade de vida, qualidade do sono e capacidade funcional em pacientes com fibromialgia. Os nossos pacientes andaram 99m a mais no teste de caminhada de seis minutos após o programa de hidrocinesioterapia. Estudos com pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) têm determinado 54m como a mínima diferença clínica importante (MDCI)18,19 após intervenção.

Os nossos pacientes aumentaram a distância percorrida em quase o dobro da MDCI, o que mostra a efetividade do programa de hidrocinesioterapia sobre a capacidade física e de realização de AVD. Possivelmente esta melhora ocorreu, pois o tratamento proposto foi eficaz para reduzir alguns sintomas da osteoartrite de joelho como a dor e a perda de ADM e processo inflamatório.

Em nosso estudo 92% dos pacientes apresentaram aumento da amplitude de movimento de flexão bilateralmente do joelho, isto possivelmente ocorreu por melhora do quadro inflamatório e álgico que os pacientes apresentavam previamente ao tratamento, é comum que após o fortalecimento muscular tenha menor sobrecarga articular o que pode reduzir processo infamatório; outros estudos sobre o assunto encontraram resultados semelhantes20-22 como significante ganho de força e amplitude de movimentos nas articulações afetadas, além de melhora de função e diminuição da dor de pacientes com artrose de joelho.

Em um programa de fisioterapia aquática de cinco meses de duração os autores23 utilizaram 10 sessões de fisioterapia aquática no tratamento da osteoartrite de joelho em quatro indivíduos e verificaram as variações de frequência cardíaca, pressão arterial e amplitude de flexão de joelho. Foram obtidos resultados significativos apenas na amplitude articular de movimento no ganho de flexão de joelho; outro estudo20 também mostrou a eficiência do tratamento fisioterapêutico em ambiente aquático em seu estudo com sete indivíduos com diagnóstico de osteoartrite, obtiveram aumento significativo da amplitude de movimento em ambos os joelhos.

Também encontramos redução da dor nos joelhos acometidos entre os nossos pacientes. Possivelmente isto ocorreu por redução do processo inflamatório e ganho de força muscular que reduz a sobrecarga articular; os resultados encontrados são semelhantes24 aos de outros autores, que mostraram diminuição da dor em pacientes que se submetem ao tratamento com a hidrocinesioterapia. Semelhantemente um estudo25 com exercícios aquáticos aeróbios e caminhadas em solo, obtiveram resultados terapêuticos efetivos em pacientes com artrite reumatoide e osteoartrite, porem a amostra era pequena para dar poder estatístico.

Os nossos resultados também foram semelhante com outro estudo26 com uma população maior de setenta e três voluntárias com 65 anos e mais foram distribuídas aleatoriamente entre o grupo intervenção (37) que realizou tratamento em piscina aquecida (2x/semana, 6 semanas, 50 minutos) e grupo controle (36) que recebeu somente protocolo educacional. Foram analisados o desempenho muscular (força, potência e resistência) do quadríceps e isquiosurais por meio do dinamômetro isocinético, além da dor, rigidez articular e função física pelo do questionário WOMAC. Os autores viram que um programa de Fisioterapia Aquática resulta em melhora significativa da dor, funcionalidade, força e potência dos isquiosurais em idosas com osteoartrite de joelho.

A principal limitação deste estudo está relacionada ao fato de não termos realizados uma avaliação completa das AVD no ambiente de convívio do paciente, mas acreditamos que isto não invalida os nossos resultados, pois utilizamos métodos validados. Sugerimos que pesquisas longitudinais sejam realizadas com objetivo de avaliar se o treinamento específico para atividades da vida diária pode trazer melhoria e reduzir os prejuízos funcionais para os pacientes com artrose de joelho. Além disso, sugerimos que deve ser realizada uma avaliação da capacidade funcional direcionada a realização das AVD em todos os pacientes com osteoartrite de joelho e que os programas de reabilitação para estes pacientes incorporem o treinamento físico, coordenação e mobilidade para que estes pacientes possam melhorar a realização de suas tarefas cotidianas e serem mais funcionais.


CONCLUSÃO

A avaliação da capacidade de realizar AVD em pacientes com osteoartrite de joelho submetidos a um tratamento de hidrocinesioterapia nos permite concluir que houve melhora da capacidade de realizar AVD e da capacidade física, assim como redução do quadro álgico e aumento da amplitude de movimento.


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