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Número atual: Setembro 2015 - Volume 22  - Número 3


ARTIGO DE REVISÃO

Avaliações que mensurem a percepção dos déficits em indivíduos com lesão cerebral adquirida: uma revisão da literatura

Assessments measuring the perception of deficits in individuals with acquired brain injuries: a review of the literature


Fernanda de Sousa Forattore1; Rafaela Larsen Ribeiro2

DOI: 10.5935/0104-7795.20150029

1. Terapeuta Ocupacional, Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2. Pesquisadora do Departamento de Psicobiologia/UNIFESP, Coordenadora do Centro de Diagnóstico Neuropsicológico


Endereço para correspondência:
Rafaela Larsen Ribeiro
Centro de Diagnóstico Neuropsicológico
Rua Loefgren, 1900, Anfiteatro Brasil Tufik
CEP 04040-030 São Paulo - SP
E-mail: rafa@psicobio.epm.br

Recebido em 23 de março de 2015.
Aceito em 16 Julho de 2015.


RESUMO

Objetivo: Através de uma revisão da literatura, selecionar avaliações que mensurem a percepção dos déficits do indivíduo com lesão cerebral adquirida submetido à intervenção de autoconsciência. Método: Foi realizada revisão nas bases de dados da BIREME e PubMed, referente aos últimos 10 anos. Resultados: Foram selecionados no trabalho onze artigos que incluíram avaliações de autoconsciência antes e depois de uma intervenção terapêutica e que tivessem como público indivíduos com diagnósticos de traumatismo crânio-encefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE) ou tumor cerebral. Conclusão: Observou-se um número significativo de publicações na Austrália, nos países europeus e nos Estados Unidos. Os instrumentos mais utilizados nos estudos foram o Self-awareness of Deficits Interview (SADI) e Awareness Questionnaire (AQ). Não foram encontrados estudos e avaliações padronizadas e validadas no Brasil. Dessa forma, se faz necessário o desenvolvimento, tradução e adaptação de avaliações, que mensurem a percepção da consciência na população brasileira para proporcionar uma prática baseada em evidências pela utilização de modelos específicos de intervenção.

Palavras-chave: Traumatismos Encefálicos, Acidente Vascular Cerebral, Consciência, Questionários, Reabilitação




INTRODUÇÃO

O comprometimento da autoconsciência dos déficits tem sido observado em vários distúrbios neurológicos e pode ser um obstáculo ao sucesso da reabilitação.1-3

Os distúrbios cerebrais, como o traumatismo crânio-encefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE), lesão hipóxica-hipotensiva, encefalite e outros distúrbios infecciosos e tumores cerebrais, comprometem a função cerebral normal. Cada um desses tipos de distúrbios neurológicos é associado a padrões particulares de danos no sistema nervoso central (SNC), e cada um é associado a diferentes síndromes físicas, cognitivas, comportamentais e de disfunção emocional.4

Muitos indivíduos com lesão cerebral adquirida parecem ter insight limitado de como suas habilidades e seus comportamentos mudaram. Isso é muitas vezes uma deficiência graduada, tanto que a consciência dos limites físicos é melhor do que a consciência das limitações cognitivas, sociais e comportamentais. Dessa forma, pode ter um efeito negativo sobre a reabilitação, porque os clientes que não percebem seus déficits podem apresentar pouca motivação, recusar ou resistir ao tratamento.2,5

Prigatano, citado por Sohlberg,5 argumenta que a autoconsciência é uma função cerebral emergente dependente dos estados cognitivos e afetivos. Seu trabalho sugere que os pacientes que mostram deficiência de autoconsciência têm distúrbios das áreas afetivas e cognitivas.5

Crosson et al.6 descreveram um modelo hierárquico da consciência que distingue três importantes aspectos da consciência a serem considerados na avaliação e no tratamento. Na base está a consciência intelectual, a qual é o conhecimento de que uma função específica está comprometida, é a capacidade de descrever verbalmente as limitações funcionais. Em seguida há a consciência emergente que é a capacidade de reconhecer um problema apenas quando ele acontece. E por último a consciência antecipatória que é a capacidade de prever que o problema provavelmente ocorrerá como resultado de um comprometimento antes da realização de uma determinada atividade.6

A consciência não é um conceito unitário e os seus aspectos podem ser diferenciados e vinculados a diferentes áreas do funcionamento diário, como mostra um estudo de Bivona,7 o qual encontrou correlação significativa entre a diminuição da autoconsciência com o aumento de problemas em alguns componentes das funções executivas.7 Hoerold et al.8 sugeriram um forte papel do córtex pré frontal para consciência dos déficits. O estudo analisou a correlação da consciência em lesões no córtex pré frontal esquerdo e direito em comparação com lesões posteriores esquerdo e direito, incluindo dois tipos de consciência, metacognitiva e "online error monitoring". O resultado do estudo é que, enquanto a consciência intelectual depende de ambas as regiões frontais, a consciência emergente depende mais do córtex pré frontal direito do que do esquerdo.8

Avaliar a natureza ou gravidade de um déficit de consciência requer a identificação das correlações psicológicas e comportamentais. A mensuração ocorre através de questionários e entrevistas destinados a recolher informações quantitativas ou qualitativas sobre a capacidade da auto-percepção.2,5

Os três métodos mais comuns para mensurar a consciência são: analisar as descrições verbais dos clientes sobre seus funcionamentos, comparar os relatos clínicos com os relatos de outras pessoas e comparar as previsões dos clientes de seus desempenhos com seus desempenhos atuais.3,5

A comparação das respostas dos clientes aos questionários que exploram os níveis funcionais com as respostas de outros é uma estratégia muito comum para mensurar a consciência. A noção é que um membro da família ou um profissional da saúde proporcionará uma percepção mais objetiva do funcionamento contra a auto-apreciação do cliente.3,5

Entre os questionários que se baseiam na discrepância entre as avaliações individuais e de informantes destacam-se: o PCRS e AQ.

De acordo com Sohlberg et al.5 o PCRS foi introduzido por Fordyce e Roueche (1986), o qual é um instrumento que compara as classificações das habilidades dos clientes com aquelas da equipe e dos membros da família. O paciente é classificado pela dificuldade que teria ao desempenhar cada tarefa.5

Por sua vez, o AQ, desenvolvido por Sherer et al.9 se do PCRS pois compara as habilidades funcionais atuais do paciente com as anteriores à lesão.10

Um estudo de Sherer et al.10 comparou o PCRS e o AQ na medição da deficiência da autoconsciência em indivíduos com traumatismo crânio-encefálico e encontrou correlações moderadas.10

Outra abordagem de questionário é o Self-Awareness of Déficits Interview (SADI) que trata-se de uma entrevista estruturada projetada para obter dados qualitativos e quantitativos do status da autoconsciência dos déficits. O cliente é questionado em três áreas: autoconsciência dos déficits, autoconsciência das implicações funcionais dos déficits e a habilidade de estabelecer objetivos realistas.3

Há avaliações, entretanto, que não abordam apenas a consciência intelectual, como o Self-regulation Skills Interview (SRSI) que foi projetado para medir uma série de habilidades metacognitivas essenciais ao planejamento de reabilitação, monitorar o progresso de um indivíduo e avaliar o resultado das intervenções de tratamento.11

Wise et al.12 examinou a validade convergente entre as medidas de auto-consciência SADI, SRSI e AQ em indivíduos com lesão cerebral adquirida e os resultados mostraram correlações significativas entre as medidas.

Ownsworth et al.13desenvolveram o Self-Perceptions in Rehabilitation Questionnaire (SPIRQ) que é uma ferramenta de breve medição com a finalidade de monitorar periodicamente a auto-perceção, motivação e as reações emocionais do cliente ao longo da reabilitação13.

Portanto, quais os instrumentos de avaliações mais utilizados, que mensuram a percepção dos déficits de indivíduos com lesão cerebral adquirida, durante o processo de intervenção de autoconsciência?


OBJETIVO

Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura e selecionar avaliações, publicadas no período de 2005 à 2015, que mensurem a percepção dos déficits do indivíduo com lesão cerebral adquirida submetido à intervenção da autoconsciência.


MÉTODO

Foi realizado um levantamento bibliográfico nas seguintes bases de dados: "Bireme" (Biblioteca Virtual em Saúde), "MEDLINE" (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica) e "PubMed" (banco de dados da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos).

No banco de dados Pubmed e Medline foram utilizados os seguintes termos:"acquiredbrain injury","self-awareness", "Questionnaire" e "rehabilitation". Na Bireme forma utilizados os seguintes descritores de assunto: "lesão cerebral adquirida", "autoconsciência", "questionário" e "reabilitação".

As palavras chaves utilizadas nesta pesquisa foram descritas nas línguas portuguesa e inglesa objetivando o maior número possível de artigos. No total foram identificados 70 artigos.

Após leitura dos textos encontrados foi realizado uma seleção desses artigos para esta pesquisa. Utilizou-se como critério de inclusão:

- estudos que incluíssem avaliações de autoconsciência antes e depois de uma intervenção terapêutica;

- que tivessem como público chave para aplicação destas avaliações indivíduos com diagnósticos de traumatismo crânio-encefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE) ou tumor cerebral;

- artigos publicados nos últimos 10 anos (desde 2005);

E como critérios de exclusão foram empregados:

- publicações com conteúdo insuficiente para ser analisado;

- artigos com assunto oposto ao tema deste trabalho.

Após a análise dos dados foram selecionados onze estudos para a pesquisa.


RESULTADOS

Para a realização desta pesquisa foram identificados onze artigos dos setenta encontrados.

Os onze artigos foram organizados no Quadro 1, onde estão expostos de forma sucinta com o sobrenome do primeiro autor, país de origem, o ano de publicação, os instrumentos de avaliação que mensuram a consciência e a sua finalidade. Quatro (36%) artigos foram publicados na Oceania, quatro (36%) na Europa, dois (18%) na América do Norte e um (10%) na Ásia.




O instrumento de avaliação mais utilizado foi o Self-awareness of Deficits Interview (SADI), seguido do Awareness Questionnaire (AQ). Uma lista completa dos instrumentos, que mensuram a consciência, utilizados nos estudos encontra-se no Quadro 2.




DISCUSSÃO

O propósito dessa revisão foi a busca de avaliações, utilizadas na reabilitação, as quais mensuram a percepção da autoconsciência de indivíduos com lesão cerebral adquirida. Os artigos selecionados abordam intervenções para aprimorar a autoconsciência dos déficits, as quais não serão detalhadas no presente estudo.

Observa-se um número significativo de publicações na Austrália, nos países europeus e nos Estados Unidos. Este número pode estar relacionado com o desenvolvimento e validação dos instrumentos de avaliação, que mensuram autoconsciência, nesses países. Como o Self-awareness of Deficits Interview (SADI), introduzido por Fleming et al.3 em 1996 na Austrália e o Awareness Questionnaire (AQ) por Sherer et al.9 nos Estados Unidos em 1998.

Ambos os instrumentos de avaliação foram os mais citados pelos artigos selecionados. Outro resultado observado em uma revisão sistemática realizada por Smeets et al.25 referiu três instrumentos que se destacaram pela qualidade: o Awareness Questionnaire (AQ), Self-Awareness of Deficits Interview (SADI) e Patient Competency Rating Scale (PCRS).25 Embora este estudo aponte que estes instrumentosquantitativos são ferramentas úteis na pesquisa, eles têm utilidade limitada na clínica, porque só medem a consciência intelectual.

A entrevista semi-estruturada Self-Regulation Skills Interview (SRSI),utilizada em três estudos dos artigos selecionados, se diferencia dos instrumentos anteriores, pois é composta por seis itens que avaliam a metacognição e habilidades de auto-regulação.11 Os seis itens podem ser agrupados em três fatores ou índices: consciência, prontidão à mudança e estratégia de comportamento.12

Segundo Wise et al.12 quando as avalições são usadas em combinação refletem o quadro proposto por Crosson et al.6 o modelo hierárquico da consciência, no qual uma variedade de avalições podem ser usadas para medir diferentes aspectos da autoconsciência em indivídous com lesão cerebral adquirida. Ele enfatiza a necessidade da utilização de avaliações padronizadas de autoconsciência no contexto da reabilitação.12

Na reabilitação, as avaliações são importantes para orientar e selecionar os métodos de intervenções. As informações obtidas nas avaliações podem ser utilizadas no planejamento da alta como também mensurar a efetividade do tratamento. E a avaliação abrangente do grau de consciência dos déficits pode direcionar para um tratamento apropriado com o objetivo de aprimorar seu desempenho ocupacional.26

Em um dos artigos selecionados foi utilizada a avaliação Assessment of Awareness of Disability (AAD), a qual foi concebida para medir a consciência de uma pessoa com deficiência ou auto-avaliação da deficiência em relação ao desempenho real nas atividades de vida diária. Compara-se o desempenho de duas tarefas específicas da avaliação Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) apontadas pelo indivíduo e pelo avaliador após execução das atividades. A avaliação AMPS é usada para medir o desempenho ocupacional em duas atividades instrumentais de vida diária.27

O Self Perception in Rehabilitation Questionnaire (SPIRQ), utilizado no estudo de Schmidt et al.24 foi desenvolvido para ser administrado, de forma periódica, durante a reabilitação hospitalar. Uma ferramenta de breve medição, a qual identifica alterações na auto-percepção do funcionamento, na motivação e nas reações emocionais. Pela periodicidade da aplicação, os terapeutas ocupacionais podem acompanhar a percepção do indivíduo com relação aos objetivos da intervenção terapêutica e detectar sinais de sofrimento emocional o que pode requerer uma avaliação mais aprofundada por um psicólogo.11

Durante esta revisão, não foram encontrados artigos publicados no Brasil ou instrumentos padronizados e validados no país referente ao tema abordado. No Brasil, no período de 2012, de acordo com o DATASUS (Departamento de Informática do SUS)28 a taxa de internação hospitalar por acidente vascular cerebral foi de 172.526 casos. Gaudêncio et al.29 através da análise de pesquisas sobre a epidemiologia do traumatismo crânio-encefálico no Brasil, referiu 63360 casos, dentre as causas do trauma destacam-se: quedas, meios de transporte, agressões físicas entre outras. Dessa forma, diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com deficiência são de suma importância para nortear o trabalho da equipe de saúde em todas as etapas do cuidado e do processo de reabilitação.


CONCLUSÃO

Sobretudo, conclui-se que se faz necessária a realização de estudos no Brasil para a validação de instrumentos, que avaliem o grau de compreensão de uma pessoa em relação aos seus próprios comprometimentos físicos ou percepto-cognitivos, os quais podem impactar no seu desempenho ocupacional. Pois através de instrumentos padronizados e validados se obtém resultados e informações fidedignas e confiáveis. E consequentemente elaboraram-se tratamentos adequados e com metas definidas.


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