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Número atual: Dezembro 2014 - Volume 21  - Número 4


ARTIGO ORIGINAL

O perfil e as adaptações sexuais de homens após a lesão medular

Sexual profile and adaptations of men after spinal cord injury


Bianca Teixeira Costa1; Larissa Amaral Torrecilha1; Simone Antunes Paloco2; Joice Maria Victoria de Assunção Spricigo3; Roger Burgo de Souza4; Suhaila Mahmoud Smaili Santos4

DOI: 10.5935/0104-7795.20140035

1. Fisioterapeuta, Residente em Fisioterapia Neurofuncional Adulto, Universidade Estadual de Londrina - UEL
2. Acadêmica de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina - UEL
3. Fisioterapeuta, Graduada Universidade Estadual de Londrina - UEL
4. Docente do Curso de Fisioterapia, Graduada Universidade Estadual de Londrina - UEL


Endereço para correspondência:
Bianca Teixeira Costa
Universidade Estadual de Londrina
Avenida Gil de Abreu Souza, 5000, Condomínio Golden Hill, Quadra 05, Lote 28
Londrina - PR CEP 86058-100
E-mail: biatcosta@hotmail.com

Recebido em 29 de Maio de 2014.
Aceito em 05 Dezembro de 2014.


RESUMO

Lesão medular (LM) consiste em qualquer tipo de lesão nos elementos neurais do canal medular, acarretando inúmeros comprometimentos, sendo a alteração nos padrões da resposta sexual um deles, condicionada por fatores físicos, psíquicos e sociais. Em função destas alterações, os pacientes necessitam realizar adaptações sexuais para manterem a atividade sexual. Objetivo: Verificar o perfil e adaptações sexuais de homens após a LM e associar o diagnóstico neurofuncional com frequência sexual, ereção, uso de adaptação, tipo de adaptação, e a utilização de adaptação com frequência e satisfação sexual após a lesão. Método: Trata-se de um estudo transversal com 36 homens lesados medulares que foram entrevistados por meio do questionário (QSH-LM). Resultados: Média de idade é 36,64 anos com prevalência decorrente de acidente de trânsito, de paraplegia e de lesão medular completa. Após a LM, 52,8% estão casados, 75,5% mantém atividade sexual sendo que 44,4% têm menos de 1 relação sexual/semana, 80,6% estão satisfeitos sexualmente, 50,0% têm ereção, 38,9% ejaculação e 44,4% orgasmo. Quanto ao uso de adaptação para ter/manter a ereção, 61,1% utilizam, sendo 25,5% por não conseguirem manter a ereção e 22% optam pelo anel peniano. Houve associação significativa de que paraplégicos utilizam adaptações com mais frequência e preferem o anel peniano e pacientes que utilizam adaptação sexual tem maior frequência sexual e estão satisfeitos sexualmente (p = 0,02). Conclusão: Através deste trabalho podem-se conhecer o perfil sexual dos pacientes após a LM e as adaptações sexuais mais utilizadas, resultados que subsidiam informações que poderão auxiliar os profissionais de saúde a acompanharem e orientarem de maneira adequada os seus pacientes.

Palavras-chave: Traumatismos da Medula Espinal, Comportamento Sexual, Homens




INTRODUÇÃO

Lesão medular (LM) consiste em qualquer tipo de lesão que ocorra nos elementos neurais do canal medular, podendo causar perda parcial ou total da motricidade voluntária e/ou sensibilidade, além do comprometimento nos sistemas urinário, intestinal, respiratório, circulatório, sexual e reprodutivo.1,2,3 Sabe-se que as alterações funcionais decorrentes da LM variam de um indivíduo para o outro, de acordo com o tipo da lesão, do segmento e das vias nervosas e neurônios da medula envolvidos.4 A prevalência mundial é estimada entre 900 a 950 casos/milhão de indivíduos, enquanto a incidência anual varia entre 30 a 40 casos/milhão de indivíduos.5 No Brasil, 130 mil indivíduos são portadores de LM6 e estima-se a ocorrência de cerca de 40 novos casos por milhão de habitantes, somando de 6 a 8 mil casos por ano.5 O gênero masculino é o mais atingido afetando principalmente adultos jovens.7,8

Segundo a American Spinal Injury Association (ASIA) pacientes com LM podem ser classificados a partir do tipo da lesão, esta podendo ser completa quando atinge todas as vias motoras e sensitivas, e incompleta quando compromete somente algumas vias motoras e/ou sensitivas.2,8 De acordo com o segmento medular acometido, as lesões que ocorrem nos segmentos torácico, lombar ou sacral desencadeiam quadros de paraplegias ou paraparesias, levando a comprometimentos motores e/ou sensitivos em tronco e membros inferiores ou apenas nos membros inferiores, e as lesões nos segmentos medulares cervicais acarretam casos de tetraplegias ou tetraparesias, com alterações motoras e/ou sensitivas com repercussões no tronco e membros superiores e inferiores, comprometendo a integridade física de forma geral.8,9

Em função da perturbação nas vias nervosas além das alterações neuromotoras evidentes há a alteração nos padrões autonômicos da resposta sexual, esta dependendo do segmento e do tipo da lesão, condicionada por fatores físicos, psíquicos e sociais.7,10 Poderão ser observadas dificuldade no alcance e na manutenção da ereção, a ejaculação pode estar impedida ou tornar-se retrógrada e a sensação de orgasmo diminuída ou abolida.10,11 A diminuição da sensibilidade na área genital ou a ausência da mesma contribui de maneira direta para a ocorrência destes comprometimentos.7 A pessoa com LM tem o impulso sexual integralmente preservado,12,13 porém em virtude do grande choque psicológico gerado pela lesão em função a série de mudanças na aparência e no funcionamento do corpo, o desejo pode mostrar-se reprimido.7,14,15

Em decorrência as alterações geradas nos padrões da resposta sexual, estes pacientes necessitam se readaptar sexualmente para manter a atividade sexual.11,15 Como tratamento médico primário para a disfunção erétil é indicado a medicação por via oral, porém quando o objetivo não for alcançado a medicação por via intravenosa é outra alternativa.15 Além da medicação existem outros recursos como o anel peniano e a prótese peniana, sendo esta última uma intervenção de caráter irreversível.11,15 Para o tratamento da ejaculação podem ser utilizados a injeção intratecal e a subcutânea, a eletroestimulação transretal e a eletrovibração peniana.11,15

As adaptações sexuais são indispensáveis após a LM, pois por mais que o impulso sexual possa permanecer oculto no desequilíbrio emocional subsequente à lesão, todos os pacientes, dentro de poucas semanas, ou meses, terão sua atenção voltada também para a atividade sexual.12,16


OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo verificar o perfil e as adaptações sexuais de homens após a LM e associar o diagnóstico neurofuncional com a frequência sexual, a ereção, o uso de adaptação e o tipo de adaptação, e a utilização de adaptação com a frequência sexual e a satisfação sexual após a LM de pacientes atendidos no serviço de Fisioterapia Neurofuncional do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina/PR (HU/UEL).


MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal com 36 pacientes do gênero masculino; idade igual ou acima de 18 anos; diagnóstico de lesão medular, classificados em tetraplegia ou paraplegia conforme padronização da ASIA; com lesão há no mínimo seis meses; atendidos no ambulatório de fisioterapia neurofuncional do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (HU/UEL), no Paraná, no período de fevereiro de 2012 a outubro de 2012. Não foram incluídos no estudo indivíduos analfabetos, em fase de choque medular, com disfunção sexual prévia a LM, tetraparéticos ou paraparéticos, com outras patologias associadas a LM como traumatismo crânio encefálico e mielopatias a esclarecer, com hipótese diagnóstica de lesão medular e com síndromes medulares.

A coleta de informações foi realizada por meio de dois questionários. O primeiro foi o Questionário de Sexualidade Humana na Lesão Medular (QSH-LM).11 O instrumento é composto por 67 questões abertas e fechadas e foi desenvolvido em três partes. A primeira parte é composta pela Anamnese que visa obter informações pessoais do indivíduo bem como as características da lesão. A segunda parte é formada por questões que contemplam informações do período pré-lesão com quatro blocos de perguntas sobre: Prática Sexual, abordando a prática da relação sexual e a frequência desta; Orientação Sexual, relacionada a vontade/desejo de fazer sexo; Satisfação Sexual, interrogando a presença da satisfação durante a atividade sexual; e Resposta Sexual, abordando quanto a existência de ereção, ejaculação e orgasmo além do questionamento do uso de alguma adaptação para contribuir para o início e manutenção da ereção. A última parte é referente ao período pós-lesão que além dos quatro blocos já citados, consta de perguntas sobre Aconselhamento Sexual, contendo questões a respeito do recebimento de orientações sobre as alterações da resposta sexual após a LM, como estas podem ser minimizadas e se a orientação melhoraria a qualidade da vida sexual; e Ajuste Sexual com questionamentos em relação ao quanto o paciente se ajustou em termos físicos e psicológicos e o quanto se adaptou a nova situação. Para este estudo foram analisadas somente 14 questões fechadas, selecionadas de acordo com o objetivo deste estudo.

O segundo questionário também abordou os dois períodos da vida do indivíduo, pré e pós-lesão, sendo composto por quatro questões fechadas buscando a coleta de informações referentes as adaptações sexuais específicas utilizadas e o motivo da utilização durante a atividade sexual.

Todos os participantes inicialmente assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e então receberam os questionários em um envelope opaco e lacrado e foram orientados a preenchê-lo em sua residência e devolvê-lo quando conveniente, sem identificação, em uma urna disponibilizada em seu local de atendimento.

As variáveis quantitativas foram apresentadas por média e desvio padrão após a aplicação do teste de normalidade Shapiro Wilk. Para responder os objetivos do estudo foram calculadas as frequências relativas e absolutas e para associar o diagnóstico neurofuncional com frequência sexual, ereção, uso de adaptação, tipo de adaptação, e a utilização de adaptação com a frequência sexual e a satisfação sexual pós-lesão foi utilizado o teste Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher. Os resultados foram demonstrados por meio de tabelas. Todos os testes foram realizados no nível de significância de 5% (p < 0,05) e os dados foram tabulados no programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)®, versão 17.0 para Windows.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina - UEL com o parecer 260/10 - Grupo de Pesquisa: Avaliação e intervenção em Fisioterapia cadastrado no Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ).


RESULTADOS

A média de idade dos 36 homens foi de 36,64 ± 9,95 anos, dos quais 26 (72,2%) são paraplégicos e 20 (55,6%) têm lesão medular completa. O tempo médio de LM foi de 9,34 ± 7,31 anos, sendo a principal causa o acidente de trânsito acometendo 17 (47,2%) indivíduos (Tabela 1).




Em relação ao estado civil, 19 (52,8%) pacientes são casados, sendo a maioria, e somente 03 (8,3%) são separados (Tabela 2).




Após a LM 27 (75,0%) pacientes mantêm vida sexual ativa, sendo que 16 (44,4%) têm relação sexual menos de 1 vez por semana (Tabela 3).




Correspondente à satisfação sexual, 29 (80,6%) pacientes sentem-se satisfeitos após a LM e 07 (19,4%) estão insatisfeitos.

Em relação à resposta sexual, após a LM 18 (50,0%) pacientes têm ereção espontânea, 14 (38,9%) ejaculação e 16 (44,4%) orgasmo (Tabela 4).




Quanto ao uso do recurso artificial para ter/manter a ereção após a LM 22 (61,1%) pacientes utilizam-se dos mesmos, sendo que a maioria optou pelo anel peniano (22,2%) e pelo medicamento via oral (19,4%), desses, 9 (25,0%) por não conseguirem manter a ereção (Tabela 5).




Quanto à associação entre o diagnóstico neurofuncional com a frequência sexual e com a ereção não houve diferença estatisticamente significativa com p = 0,50 e p = 0,45, respectivamente. Porém houve associação estatisticamente significativa de que paraplégicos utilizam adaptações com mais frequência (p < 0,01) e preferem utilizar o anel peniano como adaptação (p < 0,01). Também houve associação estatisticamente significativa de que lesados medulares que utilizam adaptação sexual aumentam a sua frequência sexual (p = 0,03) e estão satisfeitos sexualmente (p = 0,02) (Tabela 6).




DISCUSSÃO

Os resultados encontrados neste estudo demonstram que maioria dos indivíduos com LM são jovens, com paraplegiae lesões medulares completas. Dados similares foram encontrados no trabalho de Silva et al.4 onde a média de idade foi de 36 anos, sendo que 85,1% dos indivíduos eram paraplégicos e 66,2% tinham lesão completa. Outros estudos também estão em conformidade, demonstrando a média de idade dos lesados medulares entre 30 e 40 anos17,18,19 e a prevalência de paraplegia e lesões completas.8,20,21 Por outro lado, Dahlberg et al.22 evidenciaram em seu estudo a tetraplegia (51%) e as lesões incompletas (52%) como sendo a maioria, após entrevistados 92 pacientes. As principais causas de LM apresentadas no atual estudo foram os acidentes automobilísticos seguido pelos ferimentos por arma de fogo. Conceição et al.20 e Custódio et al.21 demonstraram resultados semelhantes, sendo as mesmas variáveis como as principais causas. Dados diferentes foram encontrados por Brito et al.23 que relatou a queda (42,6%) como causa principal. A literatura atual afirma que a maioria das vítimas de LM são homens atingidos em sua fase mais produtiva da vida, este fato pode ser explicado em virtude da etiologia das lesões traumáticas, decorrentes principalmente do crescente aumento dos acidentes e violências, os quais homens jovens estão mais expostos.4,18,20

Neste como em outros estudos, o estado civil de casado foi prevalente dentre os lesados medulares,7,24 porém, existem outros que a trazem dentre os solteiros.9,15,25 Autores afirmam que pessoas com LM casam com uma taxa menor que a população em geral, podendo ser devido ao decréscimo na quantidade de contato social.11 Outro estudo afirma que após casados um dos preditores que se associou positivamente com a duração do matrimônio após a LM é a avaliação positiva do estado de saúde e o segundo o maior nível de integração social e ao contrário do que era esperado não foi encontrado relação com o nível neurológico da lesão, o nível de independência funcional e o grau de independência na locomoção para o desenvolvimento de atividades cotidianas não demonstrando qualquer relação com a manutenção ou não do vínculo conjugal.25

No atual estudo, a grande maioria dos indivíduos tem vida sexual ativa após o trauma. Reitz et al.26 afirmam que dos 47 participantes inclusos em sua pesquisa, 27 (57,5%) relatam ter relações sexuais após a LM. Outro estudo traz que 76% dos homens afirmam ter tido relação sexual desde a LM e que um total de 68% haviam sido sexualmente ativos durante os últimos 12 meses.22 Apesar da maioria dos participantes terem vida sexual ativa, estudos trazem que a frequência sexual após a LM diminui.13,26-29 Um outro estudo traz dois motivos em especial para a redução da frequência sexual, as limitações físicas e a diminuição na habilidade sexual.11

Quanto à satisfação sexual, no presente estudo, a maioria sente-se satisfeito após a LM, este resultado foi superior ao encontrado por Mendes et al.30 que afirma que no período pós-lesão 19 (47,5%) homens estão satisfeitos sexualmente. Este e outros estudos trazem que após a LM os homens permanecem satisfeitos sexualmente.6,11,26,31,32 Alguns autores consideram que a ocorrência da satisfação sexual implica maior número de correlações com fatores psicológicos do que com fisiológicos.7 Dentre os fatores fisiológicos e psicológicos descritos estão: perda de sensibilidade e motilidade, inexistência no controle dos esfíncteres, dificuldade em atingir o orgasmo e baixa auto-estima.7,33

A literatura afirma que o orgasmo e a ejaculação são mais vulneráveis que a ereção, alocados em uma sequência hierárquica na seguinte ordem (mais afetado-menos afetado): orgasmo, ejaculação e ereção,11 diferente do encontrado neste estudo: ejaculação, orgasmo e ereção. Próximo ao resultado desta pesquisa, um estudo34 afirma que 60,0% dos pacientes haviam recuperado a função da ereção após a LM, já Ramos et al.35 encontrou que 80,0% dos pacientes apresentam ereção após a LM. A ereção depende de uma combinação da ação reflexa e psicogênica e essas estando comprometidas na LM alterarão a resposta erétil destes pacientes bem como a participação dos fatores psicológicos.7,34

Semelhante a este estudo, Reitz et al.26 relatam que 36% dos homens são capazes de ejacular após a LM. Em contrapartida, outro estudo traz que somente 15% dos homens apresentam ejaculação após a LM.35 Discordante com a atual e demais pesquisas citadas, um estudo afirma que na maioria dos pacientes com LM a função da ereção e da ejaculação está preservada.36 A ejaculação - saída do líquido seminal pela uretra para o meio externo - que tem seu comando localizado nos segmentos S2-S3-S4, depende não só da integridade da região sacral, mas também da região simpática encontrada entre T11 e L2 responsável pela emissão - saída do líquido seminal das vesículas seminais, próstata, canal deferente e colo vesical para dentro da uretra - e dos aspectos psicológicos que juntos contribuem de maneira ímpar para a ocorrência desta atividade, tratando-se de um mecanismo complexo que pode sofrer inúmeras alterações em função da LM.15

Concordante a atual pesquisa, Everaert et al.37 afirmam que o orgasmo é visto em 40-50% dos lesados medulares. Garret et al.27 encontraram que 74,3% dos participantes revelaram que após a ocorrência da lesão nunca mais voltaram a experimentar o orgasmo, nem algo que se assemelhasse. Um estudo suporta a primazia da hipótese de que os fatores envolvidos num orgasmo são majoritariamente de ordem subjetiva, estando mais relacionados com características cognitivas do que propriamente sensitivas.7

No presente estudo nota-se que houve adesão relativa para a utilização de dispositivos que auxiliem a estimulação/manutenção da ereção, semelhante a estudo prévio, onde relatou-se que 59,8% já usaram algum medicamento ou dispositivo para o reforço da ereção, dos quais 22,1% dos indivíduos já experimentaram um método, 18,6% tentaram dois métodos e 19,1% três ou mais métodos, sendo que entre os medicamentos, os por via oral foram os mais utilizados (49,2%) e entre os dispositivos, o anel peniano (20,1%) foi o preferido, coincidindo com a preferência deste.28 No mesmo estudo, porém em uma entrevista realizada em um segundo momento foi encontrado que apenas 23,1% dos entrevistados permaneceram sem utilizar algum dispositivo durante o período, 28,6% optaram pelo uso de medicamentos via oral, 7,5% por medicamentos via intravenosa, 3,5% por anel peniano, 3% por bomba de vácuo, 1,5% por prótese peniana e 1% por outros recursos. Sendo que algumas pessoas (12,6%) usaram uma combinação de duas ou mais opções.28 Em outra pesquisa a preferência foi de 50% para bomba de vácuo e para medicamentos via intravenosa.29 Estudos afirmam que a frequência do uso de próteses penianas vem diminuindo após o aperfeiçoamento dos medicamentos de via oral, sendo que neste estudo a minoria dos pacientes optaram pela prótese peniana, sendo a terceira opção entre os dispositivos.7,29 Os meios terapêuticos utilizados para permitir a ereção e a relação sexual nos lesados medulares devem ser adequados ao tipo de dificuldade encontrada, dependendo do nível e extensão da lesão. A escolha da adaptação será por aquela que causar poucos efeitos colaterais e que apresentar respostas mais satisfatórias frente ao objetivo.7

Neste estudo não foi encontrada diferença estatisticamente significante para a associação entre o diagnóstico neurofuncional com a frequência sexual e com a ereção peniana, assim como no estudo de Baasch11 que associou as mesmas variáveis e não encontrou diferença estatística para ambas, frequência sexual e ereção. Acredita-se que os pacientes tetraplégicos possuem maiores dificuldades para a manutenção da ereção, do ponto de vista fisiológico, em função do acometimento do centro psicogênico na maioria dos casos. Era esperado que estes tivessem maior alteração da frequência sexual e da ereção após a LM e que paraplégicos apresentassem maior frequência sexual e menor acometimento para o início e manutenção da ereção. Relaciona-se este achado ao pequeno número de participantes do estudo.

Foi encontrada nesta pesquisa associação estatisticamente significativa de que paraplégicos utilizam adaptações com mais frequência e preferem utilizar o anel peniano como adaptação quando comparados a tetraplégicos. Justifica-se pelo fato dos pacientes paraplégicos apresentarem alterações menos incapacitantes, com menor repercussão na imagem corporal e na auto-estima o que pode acabar contribuindo para maior interesse na busca por novas formas de praticar a atividade sexual. A incapacidade motora dos membros superiores nos tetraplégicos também pode ser um fator limitante no uso de adaptações sexuais, pois estes podem necessitar do auxílio da parceira para a utilização das mesmas, o que pode acabar se tornando algo constrangedor e indesejado pelos pacientes. Em relação a preferência do anel peniano pelos paraplégicos entendemos que estes podem apresentar comprometimento do centro psicogênico da ereção o que fará que a fase da manutenção da ereção seja menos duradoura necessitando desta adaptação para contribuir com esta fase, além de ser uma adaptação de fácil uso em função dos paraplégicos não apresentarem comprometimento da funcionalidade da mão.

Houve associação estatisticamente significativa de que os pacientes que utilizam adaptação sexual alteraram a sua frequência sexual e estão mais satisfeitos sexualmente. Ambos os fatos devem-se aos benefícios que as adaptações sexuais trazem aos indivíduos com LM, tornando a prática sexual mais agradável e até mais semelhante ao período pré-lesão voltando e a ser algo esperado e desejado pelos pacientes novamente, em função das expectativas voltarem a serem alcançadas.


CONCLUSÃO

Conclui-se que os indivíduos com LM em sua prevalência são jovens, com paraplegia e lesões completas, estas causadas na maioria das vezes por acidentes automobilísticos e estão casados. Mesmo após a LM os participantes mantêm vida sexual ativa, sendo a frequência de 1 vez por semana a mais prevalente e estão satisfeitos sexualmente. Que a ereção é a resposta sexual menos afetada, seguida do orgasmo e da ejaculação.

Quanto ao uso de recurso artificial para ter/manter a ereção, no período pós-lesão, houve adesão considerável dos pacientes, sendo que a maioria deles utiliza o recurso por não conseguir manter a ereção por tempo suficiente e preferem o anel peniano como adaptação. Paraplégicos utilizam adaptações com mais frequência e preferem o anel peniano. Pacientes que utilizam adaptação sexual aumentam sua frequência sexual e estão satisfeitos sexualmente.

Através deste trabalho podem-se conhecer o perfil dos pacientes após a LM e as adaptações sexuais utilizadas, resultados que subsidiam informações que poderão auxiliar os profissionais de saúde a acompanharem e orientarem de maneira adequada os seus pacientes. Sugere-se a criação de programas que forneçam aconselhamentos e esclareçam dúvidas através de palestras, reuniões em casais e cartilhas, demonstrando as alterações que ocorrem após a LM e os recursos de adaptação existentes. Preenchendo assim as lacunas de informações e trabalhando concomitantemente com os preconceitos e conflitos, podendo fazer ressurgir a confiança nos pacientes com LM para reassumir um papel sexual e social positivo.


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