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Número atual: Dezembro 2014 - Volume 21  - Número 4


ARTIGO ORIGINAL

Estudo comparativo da reabilitação virtual e cinesioterapia em relação ao torque do joelho em idosos

Comparative study of virtual rehabilitation and kinesiotherapy for knee torque among the elderly


Márcia Barbanera1; Dayane Nunes Rodrigues2; Francini de Santana Cardoso2; André Lucas de Marco2; Patrícia Martins Franciulli1; Juliana Valente Francica1; Flávia de Andrade e Souza Mazuchi1; Aline Bigongiari1

DOI: 10.5935/0104-7795.20140034

1. Docente, Universidade São Judas Tadeu
2. Discente, Universidade São Judas Tadeu


Endereço para correspondência:
Márcia Barbanera
Universidade São Judas Tadeu
Rua Taquari, 546
São Paulo - SP CEP 03166-000
E-mail: marciabarbanera@hotmail.com

Recebido em 14 de Novembro de 2014.
Aceito em 12 Janeiro de 2015.


RESUMO

O envelhecimento provoca uma série de alterações neuropsicomotoras, como a diminuição da força muscular, da propriocepção, do equilíbrio, da cognição, entre outros. Os exercícios terapêuticos visam diminuir estes déficits e contribuir para uma melhora funcional e da qualidade de vida. Objetivo: Este estudo teve como objetivo comparar os efeitos da reabilitação virtual e cinesioterapia, no torque do joelho em idosos saudáveis. Método: Os idosos foram divididos em dois grupos aleatoriamente: sete participantes realizaram exercícios com reabilitação virtual formando o grupo Reabilitação Virtual (RV) (69,7 ± 5,5 anos; 71,8 ± 13,7 kg), e sete participantes realizaram cinesioterapia formando o grupo Cinesio (75,4 ± 5,7 anos; 64,7 ± 17,2 kg). O torque dos músculos extensores e flexores do joelho foi avaliado no dinamômetro isocinético, da marca Biodex, System 3. O protocolo consistiu de três contrações isométricas de 5 segundos, nas posições angulares de 45 e 600 de flexão do joelho e cinco repetições de contrações isocinéticas concêntricas nas velocidades de 60, 180 e 3000/s. O protocolo de tratamento foi realizado no período de 3 meses, com duas sessões por semana e 50 minutos cada sessão. No grupo RV foram utilizadas duas modalidades de jogos, incluindo tarefas de desafios e feedback interativo da percepção corporal. Para o grupo Cinesio, foram realizados os mesmos exercícios do protocolo de reabilitação virtual, porém sem estímulo do video game. Para análise estatística, foi utilizado o teste ANOVA, seguido de post hoc Tukey HDS com nível de significância de 0,05. Resultados: O pico de torque isocinético concêntrico e isométrico de extensão e flexão do joelho foram maiores após a intervenção para ambos os grupos. Conclusão: A cinesioterapia, assim como a reabilitação virtual, são eficazes para o aumento do torque extensor e flexor do joelho, o que pode auxiliar na diminuição da incidência de quedas em idosos.

Palavras-chave: Envelhecimento, Exercício, Força Muscular, Reabilitação




INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define que população idosa se refere à pessoas com idade a partir dos 60 anos nos países em desenvolvimento, e a partir dos 65 anos em países desenvolvidos.1 Até 2025 espera-se um crescimento de 223%, ou em torno de 694 milhões, de pessoas idosas, e, segundo a literatura, no mesmo período existirá aproximadamente 1,2 bilhões de pessoas com idade maior que 60 anos. Em 2050, dois bilhões de pessoas serão idosas e dessas, 80% se encontrarão nos países em desenvolvimento.2

Embora o aumento mundial da população idosa nas últimas décadas indique uma significativa melhora da qualidade de vida, é fato que o envelhecimento gera alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas tornando o organismo predisposto a alterações intrínsecas e extrínsecas que resultam no declínio da capacidade funcional e da independência do idoso.3

O envelhecimento é compreendido como um processo natural na vida dos seres humanos, marcado por diminuição progressiva da reserva funcional (senescência). No entanto, quando acompanhado de condições patológicas e estresse emocional que requerem assistência, denomina-se senilidade.4 A incapacidade funcional, causada pela diminuição progressiva da reserva funcional e que se agrava quando associada a condições patológicas, exerce um impacto negativo no bem-estar individual, levando a uma maior necessidade de cuidados.5

As alterações no controle de equilíbrio e nos reflexos de proteção são alguns fatores decorrentes do envelhecimento e prejudicam a mobilidade corporal nos idosos.6 Além do decréscimo da força muscular e da hipotrofia que decorrem, em parte, devido à diminuição do número e tamanho das fibras musculares do tipo II b - sarcopenia7 e que prejudicam a manutenção da habilidade funcional e, consequentemente, da qualidade de vida.

A perda da força muscular, durante o período de vida de uma pessoa é gradual, e pode-se considerar que na segunda e terceira década de vida, o indivíduo tem seu maior pico de força, após os 30 anos de idade até os 50 anos aproximadamente, a força mantêm-se relativamente estável ou pode ter um lento decréscimo. Por volta dos 60 anos, ocorre um declínio acentuado e, dos 70 em diante, a perda é mais acelerada.8

Uma forma de combater ou retardar esses declínios é a prática de atividade física, empregada na prevenção e controle de doenças crônico-degenerativas3, o que gera benefícios na manutenção da função, minimizando os efeitos deletérios decorrentes do envelhecimento.9

Um programa cinesioterapêutico embasado em exercícios de ganho de equilíbrio, flexibilidade e força muscular pode manter ou recuperar determinadas funções sensoriomotoras e cardiovasculares.6,10,11 Os exercícios podem melhorar a resistência, o equilíbrio estático e dinâmico dos idosos, o que pode auxiliar na diminuição do risco de quedas e aumentar a funcionalidade para as atividades de vida diárias ou instrumentais de vida diária.10,12 Além disso, a cinesioterapia proporciona uma melhora no aspecto social, na saúde mental e física, permitindo maior autonomia e qualidade de vida do idoso.3,13

Os exercícios da reabilitação virtual tornaram-se mais uma opção nos programas de reabilitação fisioterapêutica.14 Nos últimos anos, houve um aumento no uso dos jogos de ambientes virtuais como ferramenta terapêutica para tratar a função física e cognitiva dos idosos.15 Hoje, é muito utilizado, e com sucesso em pessoas portadoras de sequelas de acidente vascular encefálico (AVE) com prejuízo motor e/ou déficit no equilíbrio corporal.6

Os resultados positivos da utilização de ambiente virtual na reabilitação, incluem as correções da postura e do equilíbrio, o aumento da capacidade de locomoção, da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores, motivação,16 melhora da coordenação motora, resistência e força muscular, além do trabalho cognitivo, já que exige atenção, concentração e raciocínio para execução da atividade.17

Devido ao rápido crescimento da população de idosos, a fisioterapia necessita cada vez mais desenvolver novos modelos de assistência ao idoso, priorizando sempre cuidados que possibilitem o seu melhor desempenho funcional e que permitam um trabalho mais completo, envolvendo e exigindo das diferentes capacidades sensoriomortoras e cognitivas, além do aspecto social. Apesar de haver muitos recursos terapêuticos consagrados para o tratamento, há necessidade de inovar e associar esforços para o desenvolvimento de novas possibilidades tecnológicas de aprendizado de tarefas motoras. Sabe-se que uma habilidade motora é simultaneamente cognitiva, então é importante para a qualidade de vida do ser humano que ele desenvolva durante sua recuperação motora também uma imagem mental do comportamento a ser aprendido. Partindo desse princípio, a interatividade da reabilitação virtual pode proporcionar melhora da força muscular e consequentemente aumentar o desempenho funcional. O presente estudo visa contribuir para o conhecimento do efeito de uma nova técnica terapêutica na assistência da população idosa.


OBJETIVO

O objetivo desse estudo foi avaliar e comparar os efeitos da reabilitação virtual e cinesioterapia, no torque dos músculos extensores e flexores do joelho de idosos saudáveis.


MÉTODO

Foi realizado um ensaio clínico randomizado, com a intervenção de dois grupos de idosos recrutados, por meio da lista de espera de gerontologia da Clínica de Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu (USJT).

Foram selecionados 14 participantes, divididos em dois grupos aleatoriamente: sete participantes realizaram exercícios com reabilitação virtual formando o grupo Reabilitação Virtual (RV) (69,7 ± 5,5 anos; 71,8 ± 13,7 kg), e sete participantes realizaram cinesioterapia formando o grupo Cinesio (75,4 ± 5,7 anos; 64,7 ± 17,2 kg).

Foram incluídos neste estudo indivíduos de ambos os gêneros, com idade maior ou igual a 65 anos, que não realizassem outras terapias associadas, que não apresentassem patologias em níveis incapacitante, que apresentassem pontuação no mini exame do estado mental (Mini Mental) maior ou igual a 23 para aqueles que concluíram a 5ª série do ensino fundamental, e, 19 para aqueles com grau de instrução até a 4ª série do ensino fundamental.

Quatro participantes foram excluídos do estudo por não apresentarem disponibilidade em realizar o protocolo de tratamento durante o tempo proposto e por não terem uma frequência adequada.

Todos os idosos passaram por uma avaliação fisioterapêutica, que incluiu os dados pessoais do paciente e o seu estado geral, em seguida foi aplicado o Mini Exame do Estado Mental.

Os participantes foram avaliados quanto ao torque isométrico e isocinético concêntrico dos músculos extensores e flexores do joelho, com o auxílio de um dinamômetro isocinético Biodex® System 3-PRO. Os mesmos foram posicionados em uma cadeira regulada de acordo com a sua altura, mantendo os quadris e joelhos à 90º de flexão, duas faixas de velcro foram colocadas para estabilizar o membro inferior, sendo uma no terço médio da coxa e outra 3 centímetros acima do maléolo lateral. O epicôndilo lateral do fêmur encontrava-se alinhado com o eixo mecânico do dinamômetro.

No protocolo de avaliação isométrica, os participantes realizaram três contrações de 5 segundos, com o mesmo tempo de repouso, em duas posições angulares diferentes: 45º e 60º de flexão. O tempo de repouso entre as posições foi de 30 segundos. O protocolo isocinético foi composto por contrações concêntricas dos músculos extensores e flexores do joelho em três velocidades angulares: 60º/s, 180º/s e 300º/s. Foram realizadas cinco repetições em cada velocidade e o tempo de repouso entre as velocidades foi de 30 segundos. Os participantes foram estimulados verbalmente (comando de voz) durante os testes para fazerem o máximo de força possível durante os movimentos de flexão e extensão do joelho e foi avaliado o membro inferior dominante.

Os participantes realizaram duas sessões de exercício por semana durante 3 meses, totalizando 24 atendimentos com duração de 50 minutos cada. Esse período foi utilizado para as duas intervenções: reabilitação virtual e cinesioterapia.

O protocolo de reabilitação virtual consistiu de duas modalidades de jogos em dupla, com o acompanhamento e orientação dos pesquisadores. Na primeira modalidade, o participante tinha uma meta de realizar atividades alcançando alvos específicos como: destruir blocos flutuantes o mais rápido possível, acertando o centro dos blocos; pisar o mais rápido possível nas luzes que acendiam no chão, acompanhando o ritmo proposto pelo jogo, além de realizar movimentos de circundução com o quadril o mais rápido possível até atingir todas as bolas flutuantes sem deixar o bambolê cair. Na segunda modalidade de jogo, o participante tinha que realizar a atividade de acordo com os comandos de um personal training virtual que oferecia um feedback sobre como executar corretamente os movimentos para alcançar os resultados ideais de cada exercício. Nesta etapa foram realizados exercícios dinâmicos (leg curl, step e dodge) para condicionamento aeróbio, coordenação, ritmo e memória.

No protocolo de cinesioterapia foram realizados os mesmo exercícios do protocolo de reabilitação virtual, porém os comandos verbais foram dados pelos pesquisadores para substituir o video game. Os exercícios foram: simulação de socos com movimentos cruzados; pisar em fitas coloridas coladas no chão em semicírculo, seguindo a ordem de cores proposta pelo pesquisador e realizar movimentos de circundução do quadril. Em seguida foram realizados exercícios dinâmicos para treinar o condicionamento aeróbio, coordenação, ritmo e memória, assim como foi feito para o grupo RV.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu (CEP/USJT nº 6887/2012). Todos os participantes foram informados sobre todos os procedimentos realizados e, após concordarem em participar no estudo, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram cumpridos os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2000), em consonância com a resolução 196/96.

Foi realizada análise de variância ANOVA de dois fatores e o teste post hoc de Tukey, para análise das diferenças. O índice de significância adotado foi de 0,05. Os fatores para análise foram: intervenção (Cinesio e RV) e fases (pré e pós intervenção); e a variável dependente foi o torque extensor e flexor do joelho.


RESULTADOS

O resultado para a avaliação do pico de torque isocinético concêntrico extensor do joelho mostrou diferença estatística significativa para o fator fase (F(1,414) = 117,21; p < ,0000). O teste post hoc de Tukey indicou que o pico de torque isocinético concêntrico extensor foi maior na fase pós intervenção (Figura 1).


Figura 1. Média e desvio padrão do pico de torque isocinético concêntrico dos músculos extensores do joelho, obtidos nas fases antes e depois da intervenção para os grupos Reabilitação Virtual e Cinesio.



Para a análise do pico de torque isométrico extensor do joelho, a ANOVA mostrou efeito do fator fase (F(1,163) = 63,10; p < 0,0001). O teste post hoc de Tukey indicou que o pico de torque isométrico extensor foi maior na fase pós intervenção independente do grupo (Figura 2).


Figura 2. Média e desvio padrão do pico de torque isométrico dos músculos extensores do joelho, obtidos nas fases antes e depois da intervenção para os grupos Reabilitação Virtual e Cinesio.



Para o pico de torque isocinético concêntrico flexor do joelho, houve efeito apenas para o fator fase (F(1,415) = 62,14; p < 0,0001). O teste post hoc de Tukey indicou que o pico de torque foi maior na fase pós intervenção, em ambos os grupos (Figura 3).


Figura 3. Média e desvio padrão do pico de torque isocinético concêntrico dos músculos flexores do joelho, obtidos nas fases antes e depois da intervenção para os grupos Reabilitação Virtual e Cinesio.



Na análise do pico de torque isométrico flexor do joelho houve efeito somente para o fator fase (F(1,166) = 25,82; p < 0,0001). O teste post hoc de Tukey constatou que o pico de torque isométrico flexor do joelho foi maior na fase pós intervenção, independente do grupo analisado (Figura 4).


Figura 4. Média e desvio padrão do pico de torque isométrico dos músculos flexores do joelho, obtidos nas fases antes e depois da intervenção para os grupos Reabilitação Virtual e Cinesio.



DISCUSSÃO

A realidade virtual está se incorporando ao tratamento fisioterapêutico, como um recurso que exige interação sensoriomotora em diversos aspectos. O campo social e afetivo também são trabalhados ao se utilizar um ambiente virtual, uma vez que possibilita a inovação e interação com outros indivíduos. Seu caráter motivacional, competitivo e o dinamismo têm sido apontados como pontos positivos em sua utilização para a assiduidade dos pacientes e consequente melhora na função.17,18

A utilização desse novo recurso como tratamento levanta alguns questionamentos quanto a sua eficácia. Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo avaliar e comparar os efeitos da reabilitação virtual e cinesioterapia, em idosos, no torque extensor e flexor do joelho.

Sabe-se que a diminuição da força muscular e da propriocepção, dentre outras alterações características da senescência, podem acarretar um comprometimento do desempenho funcional e da qualidade de vida dos idosos, agravando o risco de quedas nessa população.8

A avaliação dinamométrica isocinética concêntrica e isométrica dos músculos extensores e flexores do joelho foi realizada no membro inferior dominante. Essa padronização foi adotada baseada na literatura8,19,20 que mostraram o pico de torque entre os membros inferiores e não encontraram diferença significativa entre o membro dominante e não dominante. Portanto, para o presente estudo foi avaliado apenas o membro inferior dominante.

Na análise do torque isocinético concêntrico extensor e flexor do joelho, obteve-se um aumento no pico de torque para ambos os grupos após a intervenção, independente das velocidades angulares adotadas. Este achado está em consonância com a pesquisa de Wibelinger et al.20 que compararam os efeitos da fisioterapia convencional e da realidade virtual em relação à força muscular de 71 idosas com osteoartrose de joelho. As idosas foram alocadas em dois grupos, utilizando velocidades angulares similares às utilizadas nessa pesquisa e eles observaram um aumento do pico de torque para ambos os grupos.

Na avaliação do torque isométrico de extensão e flexão do joelho, o pico de torque foi maior em ambos os grupos após a intervenção. Aveiro et al.21 obtiveram os mesmos resultados ao avaliarem os efeitos de um programa de atividade física no equilíbrio e força do músculo quadríceps femoral em 16 mulheres idosas com osteoporose. O protocolo foi seguido por 12 semanas, com três sessões semanais de 1 hora cada e consistiu de exercícios de fortalecimento dos membros inferiores em cadeia cinética aberta. Após a intervenção, as idosas apresentaram um aumento significativo no torque isométrico do músculo quadríceps.

Lopes et al.22 observaram aumento no pico de torque dos músculos extensores e flexores do joelhos de 68 idosas praticantes de ginástica, corroborando com os nossos achados. As idosas foram alocadas em dois grupos aleatoriamente e no grupo com menor idade, os valores de pico de torque foram ainda maiores.

Um estudo realizado por Carvalho et al.23 com 32 idosos de ambos os gêneros, teve como objetivo determinar o efeito de um programa generalizado de atividade física com duração de seis meses. A sessão consistia de aquecimento com caminhada, exercícios de flexibilidade, trabalho muscular localizado com ênfase no fortalecimento dos membros inferiores com uso de bandas elásticas, trabalho aeróbio, exercícios de coordenação, jogos lúdicos e de equilíbrio, finalizando com alongamento. Os autores concluíram que essa abordagem não gera aumento de força muscular isocinética dos membros inferiores, porém salientam que o objetivo do estudo foi a melhora das aptidões físicas para a realização das atividades de vida diária como coordenação motora e equilíbrio, sinergismo entre os músculos para subir e descer escadas, caminhar, levantar da cama, entre outras. Os resultados deste estudo divergem daqueles encontrados em nosso estudo, pois encontramos que mesmo a fisioterapia convencional realizada com cinesioterapia foi capaz de aumentar o pico de torque dos músculos dos membros inferiores. Esta diferença provavelmente ocorreu, pois, no presente estudo, todos os exercícios envolviam atividades dos membros inferiores.

As atividades funcionais realizadas no dia-a-dia são determinadas pela capacidade e grau de força muscular.18 A falta de atividade física pode acelerar alterações no organismo do idoso, dentre elas a redução do número e tamanho das fibras musculares principalmente do tipo II, responsáveis pela força e velocidade no momento da contração muscular.24 A partir dos 60 anos ocorre um declínio no pico de torque em cerca de 15% e, após os 70 anos de idade esse declínio é em torno de 30% da força máxima individual a cada década.8

A prática de atividade física regular é uma medida preventiva para as alterações musculares que ocorrem com o envelhecimento.25 Os exercícios propostos neste estudo foram elaborados de acordo com aqueles usados na prática clínica para a população idosa, com ênfase nos membros inferiores, sabendo-se que a subtração de força dos membros inferiores é mais acentuada do que a observada nos membros superiores.8

A realidade virtual tem demonstrado resultados promissores na reabilitação de idosos por proporcionar melhora da agilidade, postura, equilíbrio e coordenação,26 o que também pode ser projetado para outros grupos de população. Merianset et al.27, You et al.28 e Monteiro Junior et al.29 relataram melhora da postura, equilíbrio, aumento da capacidade de locomoção e da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores em pacientes que sofreram AVE. Deutsch et al.30 utilizaram a reabilitação virtual em um adolescente portador de paralisia cerebral e encontraram melhora no controle postural, na percepção visual e aumento da mobilidade funcional.

No presente estudo, o aumento do pico de torque ocorreu para ambos os grupos após a aplicação dos protocolos de intervenção, não mostrando a eficácia de uma intervenção predominando a outra, o que corrobora com a literatura apresentada acima, em que foram feitos protocolos de exercícios diferentes com o mesmo efeito sobre o torque.


CONCLUSÃO

A cinesioterapia, assim como a reabilitação virtual foram eficazes para o ganho de torque extensor e flexor do joelho, o que permite uma maior possibilidade de recursos durante a reabilitação de idosos.

O aumento do torque associado aos benefícios da prática de atividade física traz ao indivíduo melhora do equilíbrio, da flexibilidade, da propriocepção e aumento da autoestima, propiciando maior mobilidade funcional, independência e menor risco de quedas em idosos.

Apesar da realidade virtual estar se tornando uma intervenção terapêutica cada vez mais difundida no tratamento de pacientes com diversas patologias e em populações específicas como a população idosa, ainda são poucos os estudos publicados nesta área, e por isso torna-se necessária a realização de novas pesquisas para aumentar a qualidade das informações científicas e atuação clínica.


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