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Número atual: Dezembro 2014 - Volume 21  - Número 4


ARTIGO ORIGINAL

Orientação de higiene bucal e experiência de cárie em pacientes com paralisia cerebral em uso de medicamentos

Oral hygiene orientation and caries experience for cerebral palsy patients using oral medication


Taciana Mara Couto Silva1; Mariana Lopes1; Ana Paula Yumi Ikeda2; Marcelo Furia Cesar3; Maria Teresa Botti Rodrigues Santos3

DOI: 10.5935/0104-7795.20140033

1. Cirurgiã-dentista, Aperfeiçoanda do Setor de Odontologia da Associação de Assistência a Criança Deficiente - AACD
2. Cirurgiã-dentista Setor de Odontologia da Associação de Assistência a Criança Deficiente - AACD
3. Cirurgião-dentista, Supervisor do Setor de Odontologia da Associação de Assistência a Criança Deficiente - AACD


Endereço para correspondência:
Maria Teresa Botti Rodrigues Santos
Associação de Assistência a Criança Deficiente
Avenida Professor Ascendino Reis, 724
CEP 042027-077 São Paulo - SP
E-mail: mtsantos@aacd.org.br

Recebido em 03 de Abril de 2014.
Aceito em 07 Janeiro de 2015.


RESUMO

A presença de prejuízos associados à paralisia cerebral (PC) requer muitas vezes o uso de medicamentos de uso contínuo e por longos períodos de tempo. Dentre os efeitos colaterais adversos destes medicamentos destacam-se a diminuição do fluxo salivar e aumento do risco para doença cárie. Objetivo: Verificar se os responsáveis pelos pacientes com PC receberam orientações quanto à realização da higiene bucal após a administração dos medicamentos de uso contínuo via oral e a experiência de cárie nos pacientes com PC. Método: Participaram deste estudo transversal, 205 crianças com diagnóstico médico de PC, de ambos os gêneros, com idades entre 0 a 12 anos (6,6 ± 2,9) que frequentavam um programa de prevenção em Odontologia numa instituição de referência em reabilitação em São Paulo-SP. Os dados relativos ao gênero, desordem do movimento e padrão clínico da PC foram coletados dos prontuários. Sob a forma de entrevista, os responsáveis relatavam se a criança fazia uso ou não de algum medicamento de uso contínuo, e, em caso afirmativo, qual a forma de apresentação dos mesmos; se os responsáveis haviam recebido orientação prévia sobre a importância da realização higiene bucal após a utilização dos medicamentos, quem realizava a higiene bucal da criança, e com que frequência esta era realizada. A experiência de cárie foi registrada segundo o índice de dentes cariados (C, c) perdidos (P, e) ou obturados (O, o) por dente (D, d) (CPOD). Foram constituídos dois grupos segundo o uso (grupo 1: G1) ou não (grupo 2: G2) de medicamentos sob a forma contínua. Foram usados os testes do Qui-quadrado e teste t de Student. Fixou-se o nível de significância em 5%. Resultados: Os grupos G1 (n = 110) e o G2 (n = 95) eram homogêneos quanto ao gênero (p = 0,343) e a idade (p = 0,514). Entretanto diferiram significantemente em relação ao padrão clínico, apresentando G1 porcentagens significantemente maiores de pacientes com tetraparesia (p < 0,001). Analisando apenas o G1, observou-se que os subgrupos em uso de medicamentos sob a forma solução oral (solução; n = 65) ou em uso de comprimidos (comprimido; n = 45) diferiram significantemente quanto à orientação prévia para a realização da higiene bucal (p = 0,013), apresentando o grupo solução maior porcentagem dos responsáveis orientados. Com relação à realização da higiene oral, o subgrupo solução apresentou porcentagens significantemente maiores (p = 0,044) de crianças que requeriam supervisão e realização da higiene bucal dos responsáveis quando comparado ao grupo comprimido. A comparação da experiência de cárie entre os grupos G1 e G2 mostrou que o G1 apresentou valores significantemente maiores para o valor do índice CPOD (p = 0,048), e menor número de pacientes livres de cárie (p = 0,016) quando comparado a G2. Conclusão: Embora os responsáveis pelos pacientes que recebiam medicamento sob a forma de solução oral sob a forma contínua fossem os mais orientados quanto à realização da higiene bucal após a administração dos medicamentos, estes pacientes apresentavam maior experiência de cárie.

Palavras-chave: Paralisia Cerebral, Higiene Bucal, Cárie Dentária, Administração Oral




INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento relativo ao movimento e a postura, causando limitação nas atividades, atribuídas a distúrbios não progressivos que ocorrem no cérebro fetal ou infantil em desenvolvimento. As desordens motoras na PC são, frequentemente, acompanhadas por distúrbios de sensação, percepção, cognição, comunicação, comportamento, epilepsia e de problemas musculoesqueléticos secundários.1 Esta condição é a causa mais comum da incapacitação física na infância.2

O tipo de tônus muscular anormal, ou desordem do movimento involuntário, observado ou elicitado, está geralmente relacionado com a fisiopatologia subjacente a condição. Indivíduos PC do tipo espástico apresentam tônus aumentado, reflexos patológicos e hiperreflexia ou sinais piramidais, com padrões clínicos de envolvimento incluindo tetraparesia (envolvimento motor nos quatro membros), diparesia (mais evidente nos membros inferiores), e hemiparesia (um hemídio afetado). Indivíduos discinéticos apresentam movimentos involuntários, incontrolados, recorrentes e estereotipados, que podem ser totalmente incapacitantes quando graves.3

A presença de prejuízos associados à PC1 requer muitas vezes o uso de medicamentos de forma contínua4 por longos períodos de tempo.3 As drogas, usadas para o tratamento destas condições, apresentam efeitos colaterais adversos que interferem na saúde bucal, como a redução do fluxo salivar, aumento do risco da doença cárie e a presença da hiperplasia gengival.4

As crianças com PC apresentam dificuldade na realização da higiene bucal devido às disfunções motoras e cognitivas, exigindo suporte, participação e envolvimento dos seus cuidadores que devem estar motivados e orientados.5

A abordagem multidisciplinar na primeira infância proporciona melhores condições de saúde. Geralmente os profissionais da área médica tem retornos mais frequentes com estas crianças, e a visita ao cirurgião-dentista geralmente tende a ser postergada.6


OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi verificar se os responsáveis pelos pacientes com PC receberam orientações quanto à realização da higiene bucal após a administração dos medicamentos de uso contínuo via oral, e a experiência de cárie nos pacientes com PC.


MÉTODO

O projeto deste estudo foi registrado e aprovado na Plataforma Brasil sob os números 32053 e 339.666. Depois de serem informados sobre o objetivo do estudo, os pais e/ou responsáveis pelas crianças com PC assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Duzentos e cinco pacientes, não institucionalizados, com diagnóstico médico de PC, de ambos os gêneros, com idades entre 0 a 12 anos foram incluídos consecutivamente neste estudo durante a coleta de dados. Foram excluídas as crianças que se alimentavam exclusivamente por gastrostomia.

Estudo transversal, realizado com crianças que frequentavam um programa de prevenção em Odontologia numa instituição de referência em reabilitação em São Paulo-SP na época da coleta dos dados.

Inicialmente os dados demográficos foram coletados dos prontuários dos pacientes e incluía idade, gênero, tipo da desordem do movimento (espástico, distônico com coreoatetose ou atáxico), padrão clínico (tetraparesia, diparesia ou hemiparesia).

Foram coletadas, sob a forma de entrevista com pais e/ou responsáveis pelas crianças, às seguintes informações:

I. Se a criança fazia uso ou não de algum medicamento sob a forma contínua, e, em caso afirmativo, qual a forma de apresentação dos mesmos;

II. Se os responsáveis acreditavam que o uso de medicamentos sob as formas de apresentação solução ou comprimido poderiam ser prejudicial à saúde bucal das crianças;

III. Se os responsáveis receberam orientações sobre a necessidade da realização da higiene bucal após a utilização dos mesmos;

IV. Quem realizava a higiene bucal da criança; e com que frequência esta era realizada.

Num segundo momento, todos os pacientes foram avaliados quanto à experiência de cárie. Estes exames foram realizados em consultório odontológico, com emprego de luz artificial, ar comprimido para a secagem dos dentes, espelho bucal plano e sonda WHO. A experiência de cárie foi registrada segundo os critérios preconizados pela World Health Organization7 que classifica os dentes como cariados (C, c) perdidos (P, e) ou obturados (O, o) por dente (D, d) usando ceod e CPOD para as dentições decídua e permanente, respectivamente. Nas crianças com dentição mista, o ceo-d e CPO-D foram registrados conjuntamente. Uma única examinadora treinada e calibrada (MTS) realizou a avaliação da experiência de cárie (Coeficiente Kappa 0,96).

Foram constituídos dois grupos segundo o uso (grupo 1: G1) ou não (grupo 2: G2) de medicamentos sob a forma contínua.

A fim de avaliar diferença nas proporções entre os grupos estudados foi usado o teste do Qui-quadrado. O teste t de Student foi usado para verificar a hipótese de igualdade entre os grupos. O valor de significância foi fixado em α = 5%.


RESULTADOS

Dos 205 pacientes com PC, 113 (55,1%) eram do gênero masculino e 92 (44,9%) do feminino. Destes pacientes, 110 (53,6%) faziam uso de medicamentos sob a forma contínua (G1) e 95 (46,4%) não faziam uso de medicamentos (G2). Os grupos eram homogêneos quanto ao gênero (p = 0,343) e a idade (p = 0,514). Entretanto, os grupos G1 e G2 diferiram significantemente com relação ao padrão clínico, apresentando G1 porcentagens significantemente maiores de pacientes com tetraparesia (p < 0,001) (Tabela 1).




O grupo G1 (n = 110) era composto por 65 crianças que faziam uso de medicação sob a forma de solução oral (grupo solução) e 45 que faziam uso sob a forma de comprimido (grupo comprimido). A maioria (60,9%) dos responsáveis de ambos os grupos relataram não saber, ou não acreditar, que houvesse relação entre o uso de medicamentos sob a forma contínua sobre a saúde bucal (Tabela 2).




Os medicamentos de uso contínuo mais usados pelos pacientes foram os anticonvulsivantes (fenobarbital, ácido valpróico, carbamazepina), o relaxante muscular (baclofeno) e o ansiolítico (clonazepam).

Os grupos diferiram significantemente quanto à orientação prévia para a realização da higiene bucal (p = 0,013), apresentando o grupo solução oral maior porcentagem de responsáveis orientados, e porcentagem significantemente maior (p = 0,044) de crianças que requeriam supervisão e realização da higiene bucal dos responsáveis quando comparado ao grupo comprimido. (Tabela 2).

Com relação à higiene bucal pode-se observar que os grupos diferiram significantemente em relação à frequência da higiene bucal (p = 0,009), apresentando o grupo comprimido porcentagens significantemente maiores de crianças que realizavam a escovação três vezes ao dia. (Tabela 2).

A comparação da experiência de cárie entre os grupos G1 e G2 mostrou que o G1 apresentou valores significantemente maiores para o valor do índice CPOD (p = 0,048), e menor número de pacientes livres de cárie (p = 0,016) quando comparado a G2. Entretanto, os grupos não diferiram quanto os valores de CPOD > 1 foram comparados entre os grupos (Tabela 3).




DISCUSSÃO

O processo reabilitacional objetiva resgatar o potencial residual dos indivíduos com PC. A multidisciplinaridade é fundamental para o sucesso deste processo, e este está diretamente relacionado à extensão do dano cerebral, representado não apenas pela alteração do tônus e da postura, mas também pelos prejuízos associados.1

As características da população deste estudo são similares às descritas na literatura, mostrando grande número de indivíduos com PC do tipo espástico, seguido pelos discinéticos e raros casos de atáxicos.8 As desordens de desenvolvimento que acompanham a PC são mais comuns no sexo masculino comparado ao feminino,9 também observado na população deste estudo.

Como os dados deste estudo foram coletados em um centro de referência em reabilitação, é fácil entender uma prevalência de 79,5%% dos participantes com padrão clínico da PC tetraparesia e diparesia. Desta forma, é fundamental o envolvimento dos cuidadores para a realização da higiene bucal, pois estas crianças requerem suporte e participação dos seus responsáveis por períodos além da época de desenvolvimento infantil.10

A etiologia multifatorial da cárie dentária está bem estabelecida, e resulta da interação dos fatores biológicos, econômicos, culturais, ambientais e sociais.11 A realização da higiene oral efetiva é o principal método para a prevenção desta doença por meio da desorganização do biofilme dental, que quando colonizado por bactérias cariogênicas estas acidificam o meio pela decomposição do substrato, acarretando a desmineralização do esmalte e consequente progressão do processo para a dentina e polpa.12

Alguns fatores estão descritos na literatura como responsáveis pela higiene oral insatisfatória em pacientes com PC. Dentre estes se destacam o nível de habilidade motora necessária para a realização da higiene bucal de forma efetiva,13 o grau do comprometimento intelectual/cognitivo13 dificuldade/incapacidade destes pacientes seguirem as instruções para a realização da higiene oral ou entender a importância da mesma,14 a presença da espasticidade, dos movimentos involuntários, do reflexo de mordida tônica, o do vomito anteriorizado,15 bem como a dificuldade que os responsávies destes pacientes relatam na manutenção satisfatória higiene bucal.16 Este fatores contribuem negativamente para a realização da higiene bucal.

Desta forma é necessária a conscientização, participação e envolvimento dos pais ou responsáveis, quanto à importância da realização da higiene bucal (técnica, frequência da realização da higiene oral e uso do fio dental),5 com orientações individualizadas, cabendo ao profissional cirurgião-dentista, verificar quais são as dificuldades, propor soluções e incentivar a realização da mesma quer pelo próprio paciente ou com supervisão/realização por parte do responsável, como medida preventiva eficiente na prevenção das doenças bucais.13,14

Devido à presença de prejuízos associados à condição neurológica PC,1 o uso de medicamentos sob a forma continua está indicado para esta população,3,4 e na amostra deste estudo observou-se que 53,6% faziam uso destas medicações. A indicação da forma farmacêutica solução ou comprimido do medicamento de uso contínuo está relacionado à habilidade de deglutição do paciente,17 o que, por sua vez, está relacionado à motricidade oral.18

As crianças com maior comprometimento motor oral apresentam maiores problemas de deglutição, fazem uso de dieta líquida,19 e podem estar usando medicamentos sob a forma solução com maior frequência, o que as predispõe a um maior risco de doenças bucais, requerendo desta forma maior atenção por parte dos cirurgiões-dentistas e dos responsáveis.

Os medicamentos orais em forma de solução, geralmente contém açúcar, como o ácido valproico (Glicerina, metilparabeno, propilparabeno, açúcar, sortitol, vanilina, corante vermelho, sabor cereja artificial, água deionizada). Geralmente estas medicações são administradas em doses fracionadas diárias, sendo a última dose administrada a noite. O açúcar na formulação do medicamento acarreta queda do pH salivar, e, atinge valores de neutralidade apenas uma hora após a administração da medicação. Desta forma as crianças com PC estão expostas a maior risco das doenças bucais, uma vez que a capacidade tampão da saliva nestes indivíduos encontra-se diminuída.4,20

Com os resultados deste estudo, fica claro que todos os pacientes com PC devem ser acompanhados periodicamente por profissional da Odontologia, de preferência antes mesmo da erupção dentária, em programas de prevenção, com retornos periódicos pré estabelecidos, para que seus responsáveis possam sempre ser orientados sobre a importância da remoção do biofilme dental, principalmente para aqueles que fazem uso de medicamentos sob a forma de solução.


CONCLUSÃO

Os pacientes com PC que fazem uso de medicamentos contínuo sob a forma de solução oral apresentam maior experiência de cárie, embora seus responsáveis recebam orientação quanto à realização da higiene bucal após a administração dos medicamentos.


REFERÊNCIAS

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