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Número atual: Março 2014 - Volume 21  - Número 1


ARTIGO ORIGINAL

Alterações dos parâmetros da marcha e déficit sensório-motor associado à neuropatia diabética periférica

Changes of the gait parameters and sensory-motor deficit associated with peripheral diabetic neuropathy


Alessandra Rezende Martinelli1; Alessandra Madia Mantovani2; Andrea Jeanne Lourenço Nozabieli1; Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira3; Cristina Elena Prado Teles Fregonesi4

DOI: 10.5935/0104-7795.20140008

1. Mestre em Fisioterapia, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista - UNESP/Campus de Presidente Prudente
2. Discente, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Motricidade, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista - UNESP/Campus Rio Claro
3. Professora Doutora, Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista - UNESP/Campus de Presidente Prudente
4. Professora Doutora, Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista - UNESP/Campus de Presidente Prudente


Endereço para correspondência:
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi
Depto. Fisioterapia - Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia
Rua Roberto Simonsen, 305
Presidente Prudente - SP CEP 19060-900
E-mail: cristina@fct.unesp.br

Recebido em 23 de Janeiro de 2014.
Aceito em 17 Março de 2014.


Resumo

Quando há dano no sistema nervoso periférico, com prejuízos sensoriais e motores, como observado em neuropatas diabéticos, podem ocorrer graves repercussões sobre o equilíbrio e a locomoção nesta população.
OBJETIVO: Avaliar o desempenho da marcha e alterações sensório-motoras, decorrentes da neuropatia diabética periférica.
MÉTODO: Participaram 24 indivíduos neuropatas diabéticos e 28 indivíduos saudáveis sem alterações glicêmicas indicativas de diabete. Os participantes foram submetidos inicialmente a avaliações clínicas para confirmação de diagnóstico de neuropatia diabética por meio de teste de sensibilidade tátil da sola dos pés com monofilamentos. Posteriormente, foram submetidos à avaliação da variação angular do tornozelo, em condição estática e durante a marcha, por meio de cinemetria. A força muscular do tornozelo foi investigada por meio de dinamometria digital.
RESULTADOS: Foi demonstrado maior duração nos períodos de duplo apoio e apoio total da marcha em indivíduos com neuropatia diabética quando comparados com o grupo controle, confirmando uma maior dificuldade no equilíbrio dinâmico destes indivíduos. Para o grupo experimental de indivíduos neuropatas foi evidenciado redução da força muscular, tanto para os músculos dorsiflexores, quanto para os plantiflexores de tornozelo.
CONCLUSÃO: As perdas sensório-motoras decorrentes da NDP podem implicar em prejuízo no desempenho da marcha, com consequente perda de equilíbrio.

Palavras-chave: Marcha, Força Muscular, Equilíbrio Postural, Neuropatias Diabéticas




INTRODUÇÃO

A neuropatia diabética periférica (NDP) é a mais comum das complicações do diabetes mellitus (DM), com prejuízo do sistema sensório-motor, sendo a severidade da patologia associada ao grau deste comprometimento.1,2 As manifestações são mais evidenciadas nos membros inferiores, com danos teciduais e estruturais dos pés,1 que diminuem as informações sensoriais necessárias para o adequado controle motor.3,4 Quando há dano no sistema nervoso periférico, pode ser evidenciado déficit significante na força muscular,3,5 restrição da mobilidade articular,6 diminuição da sensibilidade tátil, bem como a perda proprioceptiva, que podem levar a prejuízos nas estratégias necessárias para manutenção da estabilidade durante a marcha.7-10

Estudos vêm investigando a instabilidade postural em indivíduos diabéticos neuropatas, principalmente em condição estática,11,12 com importantes perdas de informações somatossensoriais periféricas.13 No entanto, Nardone et al.14 ressaltaram a importância do controle postural em condição dinâmica, podendo a manutenção da postura estática, por si só, não evidenciar possíveis alterações deste sistema na neuropatia diabética.

Nesse sentido, a execução de tarefas mais elaboradas, que exijam maior habilidade do controle postural, é fundamental para melhor compreensão da interação do sistema sensório-motor.15 Ademais, em superfície de apoio instável ou quando há locomoção, as informações dos sistemas vestibular e visual são cruciais para manutenção da estabilidade, considerando que o controle postural e a locomoção são processos multissensoriais.11,16 Embora, alguns autores tenham demonstrado perturbações do sistema de controle postural, em diversas condições, poucos estudos têm enfatizado seu comportamento em condição dinâmica, por meio de adaptações nos parâmetros da marcha, decorrentes dos danos sensório-motores provocados pela NDP.13 A identificação dos principais fatores desencadeantes de desequilíbrios em neuropatas diabéticos possibilita a prevenção de complicações inerentes a NDP.


OBJETIVO

O objetivo do presente estudo foi investigar a estabilidade estática, parâmetros da marcha (equilíbrio dinâmico), alterações na sensibilidade tátil dos pés e redução da força muscular isométrica do tornozelo em indivíduos neuropatas diabéticos.


MÉTODO

Desenho do Estudo


Estudo do tipo transversal observacional, desenvolvida no Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia (LECFisio) da Faculdade de Ciências e Tecnologia/Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP). A pesquisa foi desenvolvida sob aprovação do comitê de ética local (Protocolo nº 21/2009) e todos os participantes, em concordâncias com os objetivos e procedimentos do estudo, assinaram o "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido" previamente às coletas.

Amostra e critérios de seleção

Este estudo envolveu 52 participantes de ambos os gêneros, divididos em dois grupos: grupo controle (CO), composto por indivíduos idosos saudáveis, com ausência de DM (n = 28); e grupo de neuropatas diabéticos (NDP), composto por indivíduos com diagnóstico médico confirmado de diabetes mellitus, (n = 24), os grupos foram pareados por idade.

Foi realizado o teste de glicemia pós-prandial, em ambos os grupos, como medida de segurança no NDP e para exclusão do diagnóstico de DM no grupo controle. Para confirmação do diagnóstico de NDP, foi aplicado o Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) (Michigan Diabetes Research and Training Center, 2008). Sendo incluídos os indivíduos com pontuação igual ou superior a oito no MNSI.17 Todos os participantes incluídos no grupo NDP tinham diagnóstico médico confirmado de DM. Foram excluídos do estudo, sujeitos com deformidades osteoarticulares; úlceras plantares; amputação total ou parcial dos pés; deambulação com dispositivos auxiliares; neurite aguda (com ou sem uso de medicamento); diagnóstico de outra doença neurológica que afetasse o padrão de marcha; déficit visual importante e não-corrigido; índice de massa corpórea (IMC) superior a 40 kg/m2 e incapacidade de compreensão para realização dos testes.

Avaliações e equipamentos

Inicialmente os indivíduos foram submetidos ao teste de glicemia pós-prandial e instruídos a responderem o questionário de classificação da neuropatia diabética periférica (MNSI), para classificação dos grupos.

Na sequência foi realizada avaliação da sensibilidade tátil por meio de um conjunto de monofilamentos de nylon, tipo Semmes-Weisntein (SORRI Bauru®, Brasil). A sensibilidade tátil dos pés foi definida pela pressão do monofilamento mais fino, sentido em cada área testada, sendo estas áreas referentes ao dermátomo dos nervos tibial posterior e fibular comum de ambos os pés.18

Posteriormente, foi realizada a mensuração da força muscular isométrica de dorsiflexores e plantiflexores de tornozelo por meio de dinamometria digital (modelo DD-300 Instrutherm, São Paulo, Brasil), sendo o instrumento acoplado a uma plataforma pré-fabricada, específica para avaliação da força muscular isométrica do tornozelo.19

Para avaliação do equilíbrio em condição estática, foi analisada a oscilação ântero-posterior do tornozelo, por meio de variação angular medida por sistema de cinemetria.20 Para tal foram utilizadas duas câmeras, com frequência de amostragem de 60 Hz e marcadores reflexivos fixados em pontos anatômicos pré-estabelecidos.

Finalmente, o equilíbrio em condição dinâmica foi avaliado por meio de uma plataforma de marcha (FootWalk Pro®) sendo mensurados a duração dos períodos de apoio simples, duplo apoio (inicial e final) e apoio total.21

Procedimentos

Para avaliação da força muscular do tornozelo os membros inferiores dos indivíduos foram adequadamente posicionados e estabilizados na referida plataforma de acordo com o grupo muscular avaliado. Foi solicitada a realização de três contrações isométricas máximas para cada movimento de dorsiflexão e plantiflexão, em ambos os membros, dominante e não dominante.

Na avaliação do equilíbrio estático, inicialmente foram fixados marcadores reflexivos, no trocânter maior do fêmur, linha articular do joelho, cabeça do quinto metatarso, maléolo lateral e cabeça da fíbula. O participante foi orientado a permanecer em posição ortostática, com os pés paralelos, alinhados aos ombros, braços ao longo do corpo e olhar fixo a sua frente (2 m de distância), devendo permanecer o mais estático possível, por 30 segundos. O registro das imagens foi realizado por 30 segundos para cada membro.

Por último, para avaliação dos parâmetros temporais da marcha, antecedendo o registro dos dados, cada participante foi orientado a deambular por uma passarela (8,0 m) em velocidade confortável auto-selecionada, até que este se habituasse ao local da coleta e, assim, iniciou a aquisição dos dados, que ocorreu apenas na área útil do equipamento (2,0 m intermediários).

Processamento de dados

A força muscular foi calculada pela média das três tentativas para cada movimento, em ambos os membros, dominante e não dominante, visando aumentar a precisão dos resultados.

Para análise dos dados de cinemetria foi realizada a transferência e processamento das imagens pelo software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4) e os dados foram filtrados por meio de um filtro Butterworth, passa baixa quarta ordem e frequência de corte de 5 Hz. A amplitude média de oscilação foi obtida calculando-se o desvio-padrão do deslocamento angular do tornozelo, na direção ântero-posterior, de cada tentativa, após remoção da média. A oscilação foi dada em graus e corresponde a variância dos ângulos, sendo que valores menores indicam menor oscilação e, portanto, melhor desempenho do sistema de controle postural.

Para análise dos parâmetros da marcha (períodos de apoio simples, duplo apoio e apoio total), foram registrados três ciclos completos da marcha, e os dados analisados por meio do software FootWork Pro (versão 3.2.0.1).

Análise Estatística

Para caracterização da amostra foi utilizada estatística descritiva (médias e desvios-padrão) por meio de testes estatísticos para comparação de amostras independentes. A comparação da sensibilidade tátil entre os grupos (CO e NDP) foi realizada por meio do teste Mann-Whitney, considerando que os pressupostos de normalidade não foram atendidos e a variável dependente foi o número de pontos insensíveis à pressão dos monofilamentos maior que 10 g para os pés, dominante e não dominante. Para as demais variáveis do estudo foi utilizado testes de variância (ANOVA), especificados na sessão de resultados.

O nível de significância foi mantido em 5% para todas as variáveis analisadas, e o programa utilizado para tratamento estatístico foi o SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versão 17.0).


RESULTADOS

A caracterização da amostra (Tabela 1) demonstrou diferença significante para o índice de massa corpórea (IMC) e nível glicêmico entre os grupos CO e NDP.




Para análise da variação angular do tornozelo na direção ântero-posterir (Tabela 2), foi realizada análise de variância (ANOVA) two-way 2 (grupos: CO, NDP) x 2 (perna: dominante e não dominante), com medidas repetidas no segundo fator. Os resultados revelaram não haver efeito principal significante para grupo, F (2,49) = 2,64, p = 0,082 e perna F (2,52) = 2,66, p = 0,084, sem efeito de interação.




Foi realizada para análise do equilíbrio dinâmico uma ANOVA two-way 2 (grupo: CO, NDP) x 3 (fases da marcha: duração do período de apoio simples, duplo apoio e período de apoio total). Os resultados revelaram diferença significante para o fator principal grupo, F (3,48) = 3,127, p < 0,05. Foi demonstrado uma diferença na duração do período de duplo apoio, F (1,50) = 4,708, p < 0,05 e apoio total, F (1,50) = 6,416, p < 0,05 (Tabela 3), sem interação significante.




A Figura 1 apresenta valores médios e desvios- padrão das variáveis referentes à força muscular isométrica de tornozelo, tanto para dorsiflexão, quanto para plantiflexão do tornozelo. Para análise da força muscular do tornozelo foi realizada uma ANOVA two-way 2 (grupo: CO x NDP) x 2 (perna: dominante x não dominante), com medidas repetidas no segundo fator. Os resultados indicaram efeito principal significante para grupo, F (2,47) = 13,635, p < 0,001. O teste ANOVA revelou diferença significante entre os grupos controle e neuropatas, sendo encontrados menores valores de força muscular para o grupo NDP para os músculos dorsiflexores, F (1,48) = 14,955, p < 0,001 e plantiflexores de tornozelo, F (1,48) = 25,501, p < 0,001, respectivamente.


Figura 1. Valores médios e desvios-padrão da força muscular do tornozelo (Kg) dos grupos dorsiflexores (Dorsi) e plantiflexores (Planti), para o hemicorpo dominante (D) e não-dominante (ND), e entre os grupos controle (CO) e neuropata diabético (NDP)



DISCUSSÃO

O propósito do presente estudo foi investigar a estabilidade estática, os parâmetros da marcha e as possíveis alterações na sensibilidade tátil dos pés e de redução da força muscular isométrica do tornozelo em indivíduos neuropatas diabéticos. Os resultados demonstraram um comprometimento da estabilidade no ato da locomoção, com maior duração nos períodos de duplo apoio e apoio total. Estes achados, possivelmente, estão associados à perda de sensibilidade tátil dos pés e déficit de força muscular isométrica do tornozelo, alterações evidenciadas no grupo NDP.

Com a progressão do DM, seguido do comprometimento sensitivo, é observado danos na inervação distal motora.11 Os resultados deste estudo evidenciaram redução da força muscular em indivíduos do grupo NDP, tanto para os músculos dorsiflexores, quanto para os plantiflexores de tornozelo, podendo levar a alterações nos parâmetros da marcha, corroborando com os achados de Allet et al.7 e Menz et al.8

No entanto, a redução da força muscular do tornozelo não repercutiu na oscilação angular do tornozelo, quando comparados os grupos NDP e CO. Estes achados são contraditórios aos resultados de estudos prévios, em que foi evidenciado a necessidade de adotar adequadas estratégias de tornozelo, associadas às oscilações no plano ântero- posterior para a manutenção da postura estática.11,18

Uma possível explicação para estas diferenças de resultados, é que as alterações sensoriais associadas às restrições biomecânicas do movimento, como a diminuição da percepção do movimento e déficits na orientação da deambulação, por si só, podem levar ao comprometimento da estabilidade postural.19 Outros estudos, também demonstraram que as alterações de alguns parâmetros da marcha estão associados diretamente ao déficit sensorial nesta população de neuropatas diabéticos, assim como exposto no presente estudo.3,4,21

Em outro estudo, pacientes neuropatas isentos de outras enfermidades, como no presente estudos, demonstraram alterações no padrão da marcha por provável déficit de inervação motora dos músculos associados ao desenvolvimento do passo, sobretudo, flexores dorsais e plantares dos pés.20,22 Ademais, as perdas sensoriais podem prejudicar os mecanismos proprioceptivos de sobrecarga plantar e de forma ascendente comprometer, dentre outros fatores, os parâmetros da marcha.23 Ainda, o feedback da sensibilidade plantar cutânea está integrado em todos os níveis do sistema nervoso central durante o controle motor neural da marcha e postura por meio das vias transcorticais e mediado pela via oligosináptica espinhal.24

Quando os participantes foram submetidos à condição de avaliação da marcha, sendo esta uma atividade mais complexa do que a condição de estabilidade estática, os resultados revelaram um comprometimento do equilíbrio dinâmico, com alterações dos parâmetros de organização temporal da marcha para o grupo NDP. Estas alterações foram representadas por uma maior duração nos períodos de duplo apoio e apoio total, associados aos danos do sistema sensório-motor detectados, por sua vez, por meio do questionário MNSI. Os achados do presente estudo corroboram com os de Richardson et al.25 em que os indivíduos diabéticos oscilaram mais que os indivíduos assintomáticos quando em atividades mais elaboradas.

No estudo de Sacco et al.26 com portadores de NDP, foi encontrado um maior período de duplo apoio da marcha, sugerindo ser este decorrente da geração de mecanismos de compensação de natureza musculoesquelética, que buscam aumentar o equilíbrio durante a marcha. Assim, as compensações da marcha evidenciadas no grupo NDP, podem estar associadas a uma instabilidade do controle postural relacionada ao grau de comprometimento do sistema sensório-motor e ao grau de dificuldade de execução da tarefa.15,18

Estudos futuros devem ser realizados com esta população em diferentes situações e níveis de complexidade de tarefas, os quais exijam maior demanda do sistema musculoesquelético. Sugere-se também que novos estudos relacionem os achados do presente estudo às avaliações de todo o sistema sensorial envolvidos no processo de controle postural.


CONCLUSÃO

Os procedimentos metodológicos empregados neste estudo mostraram-se eficazes na identificação das complicações inerentes a neuropatia diabética periférica. Assim, o déficit sensitivo associado a fraqueza muscular do tornozelo, em decorrência da NDP, prejudicam o desempenho da marcha e, consequentemente, repercutem na estabilidade dinâmica, podendo implicar em graves complicações para a população diabética.


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