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Número atual: Dezembro 2013 - Volume 20  - Número 4


ARTIGO ORIGINAL

Perfil epidemiológico dos pacientes amputados de membros inferiores atendidos no Lar Escola São Francisco entre 2006 e 2012

Epidemiological profile of lower limb amputees patients assisted at the Lar Escola São Francisco between 2006 and 2012


Therezinha Rosane Chamlian1; Renata dos Ramos Varanda2; Caio Leal Pereira3; Juliana Mantovani de Resende4; Cecília Caruggi de Faria5

DOI: 10.5935/0104-7795.20130036

1. Médica Fisiatra, Professora Afiliada, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - (UNIFESP)
2. Discente, Curso de Especialização em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Ortopedia e Traumatologia Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - (UNIFESP)
3. Discente, Graduação em Fisioterapia, Faculdade Metropolitanas Unidas - (FMU)
4. Fisioterapeuta, Ex-preceptora da Especialização em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Ortopedia e Traumatologia Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - (UNIFESP)
5. Fisioterapeuta, Preceptora da Especialização em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Ortopedia e Traumatologia Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - (UNIFESP)


Endereço para correspondência:
Lar Escola São Francisco
Therezinha Rosane Chamlian
Rua dos Açores, 310, Jardim Lusitânia
CEP 04032-060 São Paulo - SP
E-mail: rosane.chamlian@larescola.com.br

Recebido em 24 de Novembro de 2013.
Aceito em 20 de Dezembro de 2013.


Resumo

OBJETIVO: Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes amputados de membros inferiores atendidos no Lar Escola São Francisco de 2006 a 2012.
MÉTODO: A coleta de dados foi realizada de modo retrospectivo com 474 prontuários selecionados para verificar: gênero, idade, etnia, etiologia e nível de amputação, doenças associadas, intervalos de tempo entre a amputação e avaliação inicial e entre a avaliação inicial e a alta, presença de dor fantasma, uso de dispositivo auxiliar para marcha ou locomoção e independência em AVD. Os dados foram analisados descritivamente (porcentagem e média) e foi utilizado o teste do qui-quadrado, com p < 0,05, como teste de diferença de proporção para etnia e etiologia.
RESULTADOS: Trezentos e trinta e nove pacientes (72%) eram homens com média de idade de 56,2 anos; os níveis de amputação foram 43% transfemoral e 44% transtibial; a etiologia da amputação foi vascular em 341 pacientes (72%) sendo 73% em caucasianos; hipertensão arterial sistêmica e diabetes melitus foram as doenças associadas mais prevalentes; 267 pacientes (56%) foram protetizados, 100 pacientes (21%) abandonaram o tratamento.
CONCLUSÃO: A população de amputados atendida no Lar Escola São Francisco no período estudado é composta, em sua maioria, por pacientes do gênero masculino, na quinta década da vida, com amputação de origem vascular nos níveis transfemoral e transtibial. Pouco mais da metade é protetizado, o índice de abandono do tratamento é elevado e o intervalo de tempo para reabilitação ainda é longo.

Palavras-chave: Amputação, Extremidade Inferior, Centros de Reabilitação




INTRODUÇÃO

Em países industrializados, a maioria das amputações ocorre em decorrência das doenças vasculares periféricas (arteriais, venosas ou linfáticas) nas suas manifestações mais graves, tais como isquemia tecidual. A arterioesclerose obliterante periférica é responsável pelo maior número de amputações e tem como fatores de risco: o envelhecimento, o aumento de lipídeos na circulação, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, obesidade, sedentarismo e tabagismo.1

No Rio de Janeiro, Brasil, estima-se que a incidência de amputações seja de 13,9 por 100.000 habitantes/ano, sendo que a maioria dos indivíduos apresentam doenças vasculares, e nestes, 85% das amputações são de membros inferiores.2

Outro estudo realizado no Rio de Janeiro, Brasil, revelou que "as amputações maiores de membros inferiores representam relevante impacto socioeconômico, com perda da capacidade laborativa, da socialização e, consequentemente, da qualidade de vida, constituindo-se numa das mais devastadoras complicações da doença crônica degenerativa, associada à significativa morbidade, incapacidade e mortalidade" e que devem ser consideradas como importante problema de saúde pública.3

Em São Paulo, a maioria dos pacientes amputados atendidos em um centro de reabilitação era composta por homens, acima dos 50 anos, com causa de amputação vascular e no nível transfemoral.4

A reabilitação de um paciente amputado deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar visando melhora funcional e da qualidade de vida, com ou sem prótese.5

Os pacientes com prognóstico de protetização só receberão alta da fisioterapia após o uso da prótese com controle total e independência na realização das atividades de vida diária (AVD), atividades de vida prática (AVP) e atividades recreativas.

Para que os programas de reabilitação sejam eficientes, é necessário que as equipes multidisciplinares conheçam o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos, neste caso os amputados, pois assim terão o conhecimento da prevalência das doenças associadas, média de idade de acometimento, a relação entre o nível de amputação e o uso de dispositivo auxiliar da marcha, entre outras variáveis. Deste modo, terão melhor entendimento e compreensão do tema de forma global, sem deixar de considerar a particularidade de cada indivíduo, direcionando a reabilitação à necessidade do paciente e auxiliando na conquista da sua independência funcional na realização de suas AVD e AVP.

Os estudos epidemiológicos são de suma importância para área da saúde como um todo, pois as informações coletadas somadas aos conhecimentos da equipe envolvida podem auxiliar na prevenção das complicações de uma determinada doença ou então melhorar os resultados de um tratamento.


OBJETIVO

Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes amputados de membros inferiores atendidos no Lar Escola São Francisco e verificar se existe associação entre as diferentes variáveis analisadas.

Critérios de Inclusão

Pacientes com amputação de membros inferiores, atendidos no período de 2006 a 2012.

Critérios de Exclusão

Pacientes amputados de membros superiores e com doenças neurológicas associadas.


MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo (parecer 26823), foi realizado estudo transversal retrospectivo, por meio da coleta de dados de prontuários, de pacientes amputados de membros inferiores atendidos no Lar Escola São Francisco, no período de 2006 a 2012. Dos 502 prontuários analisados, 481 eram de pacientes com amputação de membro inferior (95,82%) e 21 de membros superiores (4,18%).

Dos 481 prontuários, 7 foram excluídos porque foram descritos problemas neurológicos e 474 se enquadraram nos critérios de inclusão do estudo (98,96%).

Foram coletados os seguintes dados: gênero, idade, etnia, nível e etiologia de amputação, doenças associadas, intervalos de tempo entre amputação e avaliação inicial e entre avaliação inicial e alta, presença de dor fantasma, independência em AVD, podendo ser independente, semidependente ou independente e uso de dispositivos para marcha ou locomoção.

Análise Estatística

Os dados coletados foram tabulados e foi realizada a análise descritiva (porcentagem e média) dos resultados finais do estudo para variáveis quantitativas.

Na análise estatística, foi utilizado o teste do qui-quadrado, considerando p < 0,05, como teste de diferença de proporção para etnia e etiologia e para etnia e etiologia vascular.


RESULTADOS

Dos 474 prontuários selecionados, 135 pacientes eram do gênero feminino (28,5%) e 339 masculino (71,5%). A média de idade foi de 56,2 anos (Tabela 1).




Dos 474 pacientes amputados de membros inferiores, 28 são bilaterais (5,9%), sendo 6 no nível transtibial, 6 no nível transfemoral e o restante (16) em níveis assimétricos. Os 446 pacientes com amputações unilaterais são apresentados na Tabela 2.




Quanto à etiologia da amputação (Tabela 3), em 341 pacientes foi de origem vascular; em 86 de origem traumática; em 20 pacientes por infecção óssea; em 18 devido a tumor; em 8 pacientes por outras causas e em 1 prontuário a causa não foi referida. Tanto a etiologia vascular como a traumática foram mais prevalentes entre os homens.




Em relação à faixa etária de acordo com a etiologia (Tabela 4), a vascular acomete mais os indivíduos na faixa etária de 51 a 60 anos, seguida da traumática que acomete mais os pacientes entre 21 a 30 anos.




Sobre a relação da etiologia com a etnia, as amputações de origem vascular são predominantes em indivíduos caucasianos (n = 225, 73%) e as amputações de origem traumática são predominantes em indivíduos não caucasianos (n = 33, 20%), porém não há diferença estatística significante entre a etnia e a etiologia (p = 0,659).

Quanto à distribuição das doenças associadas, observamos que houve predomínio de hipertensão arterial sistêmica (n = 277, 58%), seguido por diabetes mellitus (n = 251, 53%), obstrução arterial crônica (n = 170, 36%), dislipidemia (n = 111, 23%), obstrução arterial aguda (n = 74, 16%), cardiopatia (n = 97, 20%).

Dos 25 pacientes (5,3%) que relataram dor fantasma, em 80% (20) a amputação foi de origem vascular, em 12% (3) a origem foi infecção óssea, em 4% (1) foi de origem tumoral e em 4% (1) foi de origem traumática.

Não houve associação entre a presença de dor fantasma e o nível de amputação (transtibial 3,4% versus outros níveis 6,7%; p > 0,05).

Na época da coleta de dados dos prontuários (junho de 2012) constava: 267 pacientes (56,32%) foram protetizados; 78 (16,45%) estavam em uso da prótese; 7 (1,47%) abandonaram a prótese; 281 (59,28%) realizaram fisioterapia no Lar Escola São Francisco - Centro de Reabilitação; 100 (21,09%) abandonaram o tratamento; 207 (43,67%) foram considerados reabilitados; 6 (1,26%) realizaram apenas a avaliação fisioterapêutica; 7 (1,47%) realizaram fisioterapia em outro local.

O intervalo de tempo médio entre amputação e avaliação inicial foi de 29,2 meses e entre a avaliação inicial e alta foi de 13,6 meses. Em relação à independência nas atividades de vida diária, 35,23% (164) são independentes; 12,86% (61) são semidependentes e 2,74% (13) são dependentes (Tabela 5).




DISCUSSÃO

O período definido para estudo justificou-se pela data de inicio, 2006, ser o ano de pactuação com a Secretaria Municipal de Saúde para concessão das próteses por nossa oficina ortopédica e o seu término, junho de 2012, pela interrupção do atendimento de casos novos de amputados no Lar Escola São Francisco, em virtude da incorporação desta Instituição pela AACD. A partir desta data, os exames iniciais de amputados passaram a ser realizados na unidade Ibirapuera.

Vários autores3,6,7 relatam que 75% das amputações são de origem vascular em indivíduos acima de 60 anos, do gênero masculino3,8,9 e que a maioria2,3,10 ocorre em consequência do diabetes mellitus.

Nossos dados coincidem com esses achados, com exceção da idade de acometimento, pois nossa amostra revelou que a maioria dos pacientes é acometida antes da 6ª década.

A segunda causa mais prevalente de amputação é a traumática em indivíduos jovens em sua maioria do gênero masculino8,9 e nosso estudo encontrou resultados semelhantes e revelam a maior exposição aos traumas em adultos jovens.

Diferente dos resultados de Agne et al.9 que relataram 35% de amputações transfemorais, 50% transtibiais, 5% parciais do pé e de 7 a 10% desarticulações do quadril, nosso estudo apresentou números semelhantes entre os níveis transfemoral e transtibial. Interessante notar que em estudos do mesmo serviço publicados em 1998, 1999, 2003 e 2005, o predomínio era de amputados acima do joelho.4,11-13 Esta mudança pode revelar a compreensão, por parte dos cirurgiões, da importância da preservação da articulação do joelho para um amputado de membro inferior e também o sucesso das intervenções utilizadas para desobstrução arterial, restabelecendo os fluxos arteriais mais distais e possibilitando amputações mais baixas.

Ozaki et al.14 encontraram em seu estudo prevalência das amputações na etnia caucasiana, embora Salvino Neto e Nascimento15 relatem que as doenças vasculares e suas complicações tem maior prevalência em indivíduos não caucasianos. Nosso estudo encontrou 308 pacientes caucasianos (65%), o que se justifica pela maior prevalência desta etnia em nossa população, como já tinha sido demonstrado em estudo anterior.3

As doenças associadas mais prevalentes em nosso estudo foram HAS e DM, como já descrito por vários autores1-15 e este dado revela a necessidade urgente da implantação de políticas publicas mais efetivas para educação e prevenção das complicações dessas doenças crônicas e insidiosas.

Probstner & Thuler16 observaram que a prevalência de dor fantasma varia entre 26 e 80%, divergindo deste estudo, no qual a prevalência de dor fantasma foi de 5,27%. Conforme já consideramos em publicação anterior,17 provavelmente nossa baixa prevalência de dor fantasma seja devida a falta de padronização na avaliação e na anotação dos dados objetivos. Relatam ainda que a dor fantasma se manifesta em maior número em pacientes com amputação de origem tumoral, divergindo deste estudo no qual a prevalência de dor fantasma ocorreu em indivíduos com amputação de origem vascular.

Meikle18 cita que em Toronto, no Canadá, o intervalo de tempo médio entre a amputação e a admissão do paciente para reabilitação é de 15,6 dias, extremamente inferior ao tempo observado neste estudo que é de 29,2 meses.

Outro estudo realizado no Brasil com 70 pacientes também revelou intervalo de tempo entre a amputação e o inicio do tratamento superior a 1 ano (12,6 meses).14

Gagnon et al.19 encontraram em Quebec, no Canadá, que o intervalo de tempo médio entre a amputação e a alta foi de 4,8 meses, tanto para amputação transtibial como transfemoral, tempo bem menor do que o encontrado em nosso estudo que foi de 13,6 meses.

Sabemos que nossos períodos de tratamentos, tanto pré e pós protético, são muito prolongados, devido a muitas variáveis, entre as quais: demora no encaminhamento para serviços especializados, enormes filas de espera para primeiras consultas nos serviços de referencia, dificuldade em conseguir transporte e cuidador para frequentar o centro de reabilitação, demora para realizar os exames solicitados pelos médicos fisiatras nas avaliações iniciais e para receber a prótese pelo SUS, problemas com acessibilidade em sua residência, bairro, cidade, entre as dificuldades mais comuns apontadas pelos pacientes.

Consideramos nossa amostra atendida entre 2006 e 2012, pois a partir daquele ano, nossa oficina foi credenciada para doação de equipamentos pelo SUS e nossos pacientes tiveram suas próteses confeccionadas em nossa oficina ortopédica. Com isso, tivemos aumento no numero de pacientes protetizados (neste estudo 56,3% e antes era de 31%).11-13

Nosso índice de abandono de tratamento diminuiu (antes 30% e neste estudo 21%),11-13 mas ainda é considerado elevado e os motivos alegados para o abandono do tratamento são muitos, entre os quais: piora da condição clínica, internação, reamputação, falta de cuidador para acompanhar a reabilitação, demora para realizar exames e para adquirir a prótese e dificuldade para treino com prótese, incluindo aqui problemas com o coto e na adaptação ao encaixe protético, como já demonstrado em outras publicações.4,13,18

Afonso et al.20 encontraram em seu estudo que em Portugal (Lisboa) muitos pacientes tornam-se independentes. Nossos dados revelaram que 35% adquiriram independência para a realização das AVD, mas acreditamos que esse índice deva ser maior. Lembramos que, mesmo nos casos em que o paciente não será protetizado, o treino de independência em locomoção na cadeira de rodas e nas atividades de vida diária é realizado e nos orienta para o critério da alta.

Segundo Nunes Junior et al.21 os indivíduos com amputação transtibial com maior nível de independência utilizam a muleta lofstrand como dispositivo auxiliar da marcha e também observaram que o nível de amputação influencia no dispositivo auxiliar de marcha que o paciente irá utilizar. Neste estudo, observamos que mais pacientes com amputação transtibial utilizaram a bengala como dispositivo auxiliar. Resultado esperado, tendo em vista a menor dificuldade para uso de prótese transtibial, tanto em relação ao controle motor, quanto ao gasto energético exigido.

As limitações deste estudo foram: insuficiência de dados em alguns prontuários e a falta de uma classificação padronizada quanto à independência, sendo esta avaliada subjetivamente por médicos e terapeutas.


CONCLUSÃO

A população de amputados de membros inferiores atendida no LESF de 2006 a 2012 é composta na sua maioria por pacientes do gênero masculino, caucasianos, entre 50 e 60 anos de idade, com prevalência semelhante de amputações nos níveis transfemoral e transtibial de etiologia vascular.

O intervalo de tempo para o inicio da reabilitação e a duração do tratamento ainda são elevados, pouco mais de metade dos pacientes são protetizados e o índice de abandono de tratamento ainda é elevado. Os dados sobre independência funcional são inconclusivos.


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