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Número atual: Setembro 2013 - Volume 20  - Número 3


ARTIGO DE REVISÃO

Efetividade e segurança do ultrassom terapêutico nas afecções musculoesqueléticas: overview de revisões sistemáticas Cochrane

Effectiveness and safety of therapeutic ultrasound in musculoskeletal disorders: overview of Cochrane systematic reviews


Ana Paula Bezerra Leite1; José Carlos Baldocchi Pontin2; Ana Luiza Cabrera Martimbianco2; Gisele Landim Lahoz3; Therezinha Rosane Chamlian4

DOI: 10.5935/0104-7795.20130026

1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada a Ortopedia
2. Fisioterapeuta, Preceptor do Curso de Especialização em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Ortopedia, Universidade Federal de São Paulo
3. Fisioterapeuta, Coordenadora do Curso de Especialização em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Ortopedia, Universidade Federal de São Paulo
4. Médica Fisiatra, Professora afiliada da Universidade Federal de São Paulo


Endereço para correspondência:
AACD - Unidade Lar Escola São Francisco/Departamento de Fisiatria
Therezinha Rosane Chamlian
Rua dos Açores, 310
São Paulo - SP CEP 04032-060
E-mail: rochamlian@gmail.com

Recebido em 01 de Março de 2013.
Aceito em 05 de Junho de 2013.


Resumo

O Ultrassom terapêutico (UST) é um recurso frequentemente utilizado na prática clinica do fisioterapeuta. Entretanto, não há consenso na literatura em relação à efetividade desse recurso.
OBJETIVO: Os objetivos do presente estudo foram verificar e sintetizar as informações contidas nas revisões sistemáticas Cochrane relacionadas ao tratamento das afecções musculoesqueléticas com o UST.
MÉTODO: Foi realizada uma busca na base de dados "Cochrane Library" e selecionadas as revisões sistemáticas que abordavam o UST como modalidade de tratamento.
RESULTADOS: Foram incluídas seis revisões sistemáticas Cochrane que analisaram a efetividade do UST em diferentes afecções musculoesqueléticas demonstrando redução significativa da dor apenas na osteartrite de joelho; não há relatos de eventos adversos decorrentes do UST em todas as revisões incluídas, sendo considerado um tratamento seguro.
CONCLUSÃO: Os resultados apresentados nesse estudo devem ser analisados com cautela, pois a baixa qualidade metodológica e a heterogeneidade dos ensaios clínicos randomizados (ECRs) incluídos nas revisões sistemáticas são fatores limitantes para a confiabilidade dos dados apresentados.

Palavras-chave: Terapia por Ultrassom, Modalidades de Fisioterapia, Doenças Musculoesqueléticas, Literatura de Revisão como Assunto




INTRODUÇÃO

O ultrassom terapêutico (UST) é um dos recursos da eletroterapia mais utilizados na prática clinica do fisioterapeuta com os objetivos de diminuir a dor, atenuar os efeitos da inflamação e auxiliar na regeneração tecidual.1

É definido como uma onda sonora inaudível de alta frequência, com o potencial de provocar efeitos fisiológicos térmicos (exposição contínua à onda) e não térmicos (exposição à onda pulsada) nos tecidos, por meio de parâmetros que variam entre 1 e 3 MHZ de frequência. Preconiza-se o uso de frequências mais altas (3 MHZ) para o tratamento do tecido superficial devido a maior capacidade de absorção, e as frequências mais baixas (1 MHZ) para o tratamento de tecidos profundos.2,3

O UST possui dois modos de aplicação, contínuo ou intermitente (pulsátil). A forma contínua produz maior quantidade de calor decorrente da vibração de partículas celulares, que através do atrito entre si é produzido o efeito térmico. Um efeito térmico fisiológico pode ser alcançado promovendo alívio da dor, diminuição da rigidez articular e aumento do fluxo sanguíneo local. No modo pulsátil o UST promove ação fisiológica no tecido sem produzir calor (atérmico), decorrente do intervalo entre a transmissão das ondas que permite ao tecido dissipar o calor recebido, sendo que o tempo de aplicação pode ser calculado dividindo-se a área a ser tratada pela Área de Radiação Efetiva (ERA) do cabeçote transdutor do UST.1-6

Devido à falta de evidências na literatura, a efetividade do uso do UST como método complementar no tratamento fisioterapêutico das diferentes lesões musculoesqueléticas ainda não está clara. Apesar dos diversos estudos científicos publicados sobre esse assunto, a Associação Americana de Fisioterapia (Physical Therapy Association) não apresenta um consenso em relação à dosagem relacionada aos parâmetros apropriados para o tratamento dessas lesões e o tempo adequado de aplicação.2

As revisões sistemáticas são os estudos de maior nível de evidência e qualidade metodológica rigorosa e a Colaboração Cochrane apresenta mais de uma revisão sobre o tratamento fisioterapêutico das afecções musculoesqueléticas com o UST, o que torna necessária a compilação dos dados desses estudos em um documento único para estabelecer uma abordagem mais objetiva e adequada, comparando a efetividade das intervenções com o objetivo de facilitar a conduta do profissional e fornecer informação de qualidade para o paciente.


OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi verificar e sintetizar as informações contidas nas revisões sistemáticas Cochrane relacionadas ao tratamento das afecções musculoesqueléticas com ultrassom terapêutico em relação à dor, função e segurança desta intervenção.


MÉTODO

Este estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo de acordo com a resolução CEP 131801.

Foram incluídas apenas revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados da Colaboração Cochrane, sem restrição de data, que abordaram o tratamento de qualquer afecção musculoesquelética com o uso ultrassom terapêutico (qualquer parâmetro, intensidade e duração). Foram excluídas as revisões retiradas da "Cochrane Library" por falta de atualização. A estratégia de busca foi realizada através dos MESH Terms: Therapeutic ultrasound, Musculoskeletal Diseases, Physical Therapy Specialty; Physical Therapy Modalities, além de os termos livres relacionados.

Dois autores (APBL e JCBP) selecionaram de forma independente os estudos para inclusão, examinando as revisões encontradas por meio da análise dos títulos e resumos. Todos os estudos considerados relevantes tiveram seu texto obtido na íntegra e, com base nas informações contidas, foram selecionados aqueles que estavam de acordo com os critérios de inclusão. Discordâncias entre os autores foram resolvidas por um terceiro autor (ALCM).

Os dados das revisões selecionadas foram extraídos, de acordo com as recomendações da Colaboração Cochrane,7 incluindo as características das revisões incluídas, como objetivos, critérios de inclusão e exclusão, informações sobre os participantes, intervenções e resultados. Foram analisados apenas os dados dos resultados apresentados em metanálise.


RESULTADOS

Após a estratégia de busca realizada na base de dados The Cochrane Library, foram selecionadas e analisadas seis revisões sistemáticas, incluídas nesse estudo e detalhadas nas Quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6.














DISCUSSÃO

Esse estudo teve como propósito analisar a efetividade do ultrassom terapêutico (UST) como complemento no tratamento das afecções musculoesqueléticas. Esse recurso tem sido amplamente utilizado na prática clínica em todo o mundo, e o embasamento científico de qualidade é fundamental para suportar o seu uso bem como o custo benefício.

O presente estudo selecionou e incluiu seis revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane, totalizando 37 ensaios clínicos randomizados (ECRs) e 1636 indivíduos, os quais foram tratados com UST em diferentes lesões ortopédicas agudas e crônicas comparado a um grupo placebo (o aparelho de UST desligado).

Existem controvérsias a respeito da padronização dos parâmetros utilizados na aplicação do UST, quanto ao tempo de aplicação, frequência e intensidade, tanto para o pulsado quanto para o contínuo. Baseado nos resultados extraídos dos ECRs incluídos nas seis revisões sistemáticas, a média dos parâmetros da frequência variou de 1 a 3 MHZ, a intensidade de 0,25 a 1,5W/cm2 e o tempo de aplicação de 2 a 15 minutos, com exceção da revisão de Griffin et al.13 que utilizaram frequência de 1,5 MHZ, intensidade de 30mW/cm2 e duração da aplicação de 20 minutos para a consolidação de fraturas. Mesmo com a utilização de parâmetros mais altos com o objetivo de auxiliar no processo de consolidação das fraturas, não foi demonstrado qualquer resultado favorável ao UST para essa afecção.

Não foram relatados eventos adversos decorrentes do uso UST, como queimadura, alergia ao gel, intolerância, em nenhum dos estudos incluídos. Sendo assim o UST pode ser considerado seguro quando utilizado dentro dos parâmetros apresentados por esses autores, no entanto não há na literatura estudos que suportem seu uso seguro com parâmetros maiores.

Em relação à redução da intensidade da dor, desfecho avaliado por todas as RS incluídas nesse estudo, apenas Page et al.8 e Rutjes et al.9 os quais avaliaram os efeitos UST no tratamento da STC e da osteoartrite de joelho (OA), respectivamente, puderam agrupar os dados dos ECRs em metanálise. O primeiro, baseado no agrupamento de dois ECRs, não encontrou diferença estatisticamente significativa quando comparado ao UST placebo e o segundo, após realizar metanálise com cinco ECRs, pôde demonstrar diferença estatística favorável ao UST na redução da dor nos indivíduos com OA de joelho.

Os outros desfechos avaliados pelas revisões sistemáticas incluídas, como a redução do edema, melhora da amplitude de movimento, a satisfação do paciente, redução da parestesia, aumento de força muscular, melhora da capacidade funcional, redução no tempo de consolidação óssea e adesão ao tratamento, não apresentaram diferenças entre o grupo que realizou UST e o placebo.

Cabe ressaltar que os resultados encontrados pelo presente estudo devem ser analisados com cuidado, pois a baixa qualidade metodológica e a heterogeneidade dos ECRs são fatores limitantes para a confiabilidade dos dados apresentados nas RS, podendo aumentar consideravelmente o risco de viés. Outro ponto discutível relaciona-se ao fato de que o tratamento com o UST nem sempre é realizado de maneira isolada, podendo o efeito de uma intervenção associada influenciar o uso do UST.8

Corroborando com os resultados apresentados pelo presente estudo, Shanks et al.14 publicaram no periódico The Foot no ano de 2010, uma revisão narrativa de ECRs, que teve como objetivo analisar a efetividade do UST nas afecções musculoesqueléticas do membros inferiores, e também não demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre o grupo intervenção e o placebo, em relação aos desfechos avaliados, como dor, função, amplitude de movimento, destacando a baixa qualidade dos ECRs.

De acordo com a revisão sistemática de Gam et al.15 publicada no periódico Pain em 1995, o uso do UST como um tratamento complementar nas disfunções osteomusculares, é muitas vezes baseado em opiniões pessoais e experiência clinica, e o embasamento científico permanece carente, enfatizando assim a necessidade de futuras pesquisas com metodologia criteriosa que comprovem a real efetividade dessa intervenção.


CONCLUSÃO

Diante das revisões sistemáticas analisadas, houve redução significativa da intensidade da dor para osteoartrite de joelho com o uso do UST, e por não apresentar relatos de eventos adversos em nenhuma das afecções avaliadas pelas revisões sistemáticas incluídas, pode ser considerado uma intervenção segura. Para a maioria dos desfechos investigados nas diferentes afecções musculoesqueléticas, não há diferença entre o UST ativo e o placebo, e a falta de embasamento científico de qualidade não suporta o seu uso na prática clínica. Portanto sugere-se a realização de novos ensaios clínicos randomizados com qualidade metodológica rigorosa, com o objetivo de evitar o risco de viés acrescentando resultados confiáveis às revisões sistemáticas.


REFERÊNCIAS

1. Baker KG, Robertson VJ, Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: biophysical effects. Phys Ther. 2001;81(7):1351-8.

2. Markert CD. Ultrasound and exercise in skeletal muscle regeneration [dissertation]. Columbus: Ohio State University; 2004.

3. Matheus JPC, Oliveira FB, Gomide LB, Milani JGPO, Volpon JB, Shimano AC. Efeitos do ultra-som terapêutico nas propriedades mecânicas do músculo esquelético após contusão. Rev Bras Fisioter. 2008;12(3):241-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552008000300013

4. Ciena AP, Cunha NB, Moesch J, Mallmann JS, Carvalho AR, Moura PJ, et al. Efeitos do ultrassom terapêutico em modelo experimental de ciatalgia. Rev Bras Med Esporte. 2009;15(6):424-27. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1517-86922009000700004

5. Watson T. Ultrasound in contemporary physiotherapy practice. Ultrasonics. 2008;48(4):321-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ultras.2008.02.004

6. Blume K, Matsuo E, Lopes MS, Lopes LG. Dosimetria proposta para o tratamento por ultra-som: uma revisão de literatura. Fisioter Mov. 2009;18(3):55-64.

7. Higgins JPT, Green S, Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 updated March 2011 [Internet]. Melbourne: The Cochrane Collaboration; 2011 [cited 2013 Sept 01]. Available from: www.cochrane-handbook.org

8. Page MJ, O'Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:CD009601.

9. Rutjes AW, Nüesch E, Sterchi R, Jüni P. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD003132.

10. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Well G, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003787.

11. Brosseau L, Casimiro L, Welch V, Milne S, Shea B, Judd M, et al. WITHDRAWN: Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain sydrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD003375.

12. van den Bekerom MP, van der Windt DA, Ter Riet G, van der Heijden GJ, Bouter LM. Therapeutic ultrasound for acute ankle sprains. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD001250.

13. Griffin XL, Smith N, Parsons N, Costa ML. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD008579.

14. Shanks P, Curran M, Fletcher P, Thompson R. The effectiveness of therapeutic ultrasound for musculoskeletal conditions of the lower limb: a literature review. Foot (Edinb). 2010;20(4):133-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.foot.2010.09.006

15. Gam AN, Johannsen F. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain. 1995;63(1):85-91. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/03043959(95)00018-N

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