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Número atual: Dezembro 2012 - Volume 19  - Número 4


RELATO DE CASO

Polineuropatia sensitiva induzida por talidomida e estudo eletrofisiológico do nervo sural como forma de screening diagnóstico: relato de caso

Thalidomide-induced sensory polyneuropathy and electrophysiological study of the sural nerve as a screening diagnosis: a case report


Rodrigo Luiz Yamamoto1; Tae Mo Chung2; Eduardo Freire de Oliveira2; Arquimedes de Moura Ramos2; Lucas Martins de Exel Nunes2; Jose Alcyr Exel Nunes3

DOI: 10.5935/0104-7795.20120039

1. Médico Residente de Medicina Física e Reabilitação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2. Médico Assistente, Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3. Medico Neurofisiologista, Clínica CEDINE/Campinas, SP.


Endereço para correspondência:
Rodrigo Luiz Yamamoto
Instituto de Medicina Física e Reabilitação HC-FMUSP
Rua Diderot, 73
CEP 04116-030 São Paulo - SP
E-mail: rodrigoyamamoto@hotmail.com

Recebido em 18 de Janeiro de 2013.
Aceito em 18 Fevereiro de 2013.


Resumo

Polineuropatia é uma condição clínica freqüente com sintomatologia debilitante e o tratamento depende fundamentalmente da etiologia. Inúmeras são as causas possíveis deste tipo de distúrbio e o diagnóstico etiológico nem sempre é fácil. Neste relato de caso descrevemos um caso de um paciente com mieloma múltiplo que evoluiu com polineuropatia puramente sensitiva, comprovada por estudo eletrofisiológico, induzida por talidomida.

Palavras-chave: nervo sural, polineuropatias, processos eletrofisiológicos, reabilitação, talidomida




INTRODUÇÃO

Polineuropatias são uma condição clínica freqüente e desafiadora, com sintomatologia debilitante e o tratamento depende fundamentalmente da etiologia. Inúmeras são as causas possíveis deste tipo de distúrbio e o diagnóstico etiológico nem sempre é fácil. Até 25% dos casos são rotulados como "idiopáticos". 1

Podem se apresentar como distúrbios sensitivos, distúrbios motores, alteração de reflexos e distúrbios autonômicos.1

São classificadas de acordo com a eletroneuromiografia em: (1) desmielinização uniforme associada à polineuropatia sensóriomotora; (2) desmielinização segmentar com predomínio motor; (3) perda axonal com predomínio motor; (4) perda axonal com neuropatia e neuroniopatia sensitiva; (5) perda axonal com neuropatia periférica sensório-motora mista; (6) combinada com perda axonal e desmielinização sensório-motora. 1


APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente C.A.R. , 60 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP com queixa de parestesia em bota e luva, com maior intensidade nos membros inferiores, acompanhada de hipoestesia nestas regiões e fraqueza muscular proximal moderada. Negava etilismo ou tabagismo.

Teve diagnosticado mieloma múltiplo em maio de 2007 que foi tratado com talidomida e dexametasona. Sem outras comorbidades ou uso de medicações.

Em novembro de 2009 foi submetido a transplante de medula óssea e foram suspensas as medicações quimioterápicas que foram reintroduzidas em março de 2010.

Ao exame físico apresentava reflexos sem alterações, força muscular grau 5 globalmente, diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa em região distal dos membros inferiores.

Em fevereiro de 2010 foi realizada eletroneuromiografia que mostrou potenciais de ação com latência e amplitude ausentes na neurocondução sensitiva de membros inferiores, membro superior esquerdo e dos nervos mediano e radial direitos. O nervo ulnar direito apresentava potenciais de ação com aumento da latência e redução da amplitude. Já a neurocondução motora foi normal nos membros superiores e inferiores e o reflexo H do nervo tibial posterior foi ausente. Na miografia foram pesquisadas as raízes de C5 a T1 e de L2 a S3 bilateralmente que se mostraram normais, exceto por apresentar potenciais polifásicos no músculo deltóide direito e presença de ondas positivas e potenciais polifásicos em ambos primeiros interósseos dorsais dos pés.

O exame foi interpretado como polineuropatia axonal predominantemente sensitiva comprometendo difusamente os 4 membros, de grau acentuado.


DISCUSSÃO

As principais causas de neuropatia e neuroniopatia sensitiva são ataxia de Friedreich, degeneração espinocerebelar, deficiência de vitamina E, abetalipoproteinemia, secundário a linfoma e carcinoma, neuropatia hereditária autonômica sensitiva, enteropatia induzida por glúten, paraproteinemias, cirrose biliar primária, neuropatia e neuroniopatia sensitiva idiopática e uso de drogas como quimioterápicos (talidomida, vincristina, paclitaxel), antimicrobianos (nitrofurantoína, metronidazol, isoniazida, etambutol, dapsona), anticonvulsivantes (difenil-hidantoina), hipoglicemiantes orais (clorpropamida, carbutamida, tolbutamida), antiarrítmicos (amiodarona), além de estatinas, ergotamina, cloroquina, colchicina, entre outras.1,2 No caso relatado, a causa provável da alteração sensitiva é o uso de talidomida ou da dexametasona.

Usuários crônicos de corticoides apresentam valores de neurocondução mais baixos. O uso de corticóides pode causar neuropatia periférica segmentar desmielinizante e miopatia apresentando achados neurofisiológicos semelhantes a da polimiosite, porém, com menor hiperexcitabilidade celular.1

Lilienfeld-Toal et al.3 realizaram uma revisão sistemática da literatura sobre estudos fase II de uso combinado de talidomida e dexametasona para tratamento de mieloma múltiplo refratário. Foram eleitos 12 estudos num total de 451 pacientes e mostrou respostas melhores no tratamento de mieloma múltiplo com a terapia associada de talidomida e dexametasona em relação à monoterapia com talidomida e não houve diferença das taxas de efeitos colaterais como sonolência, obstipação e neuropatia periférica, porém apresentou maior taxa eventos tromboembólicos no grupo com terapia combinada.

Baseado neste estudo, o uso de corticóide é menos provável como causa da neuropatia sensitiva relatada.

Plasmati et al.4 realizaram exames clínicos e eletrofisiológicos em 31 pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado antes e após 4 meses de terapia com talidomida (200 mg/dia, dose total: 21 g), antes do transplante autólogo. Após o transplante, os pacientes usaram a talidomida, 200 mg/dia por mais 3 meses (dose total ao longo de três meses: 18 g). Observaram que no início do estudo, quatro pacientes apresentaram neuropatia periférica sensitivo-motora leve relacionada com o mieloma múltiplo, o que tende a agravar-se ligeiramente durante o tratamento com talidomida. No final do tratamento, 83% dos pacientes tinham evidências clínicas e eletrofisiológicas de polineuropatia axonal sensitiva leve, sem alteração motora, enquanto que 100% dos pacientes apresentaram melhora com a patologia básica.

Fleming et al. 5 relataram quatro casos de neuropatia sensório-motora axonal em crianças de 10-15 anos, tratados com talidomida para ependimoma mixopapilar, doença de Crohn e ulceração aftosa recorrente gigante. Neuropatia da talidomida é freqüentemente associada com fraqueza proximal e pode progredir mesmo após a descontinuação do tratamento, no fenômeno da inércia.

Bastuji-Garin et al. 6 realizaram estudo com 135 pacientes tratados com talidomida para diferentes tipos de doenças dermatológicas. Sinais eletrofisiológicos foram definidos pela presença de uma diminuição de 50% da amplitude do potencial de ação sensitivo do nervo sural em comparação com anteriores resultados eletrofisiológicos, com a conservação relativa da velocidade de condução nervosa sensorial. Observaram uma taxa de prevalência de neuropatia de 25,2% quando se consideram apenas os casos definidos, e de 55,6% quando todos os casos foram considerados potenciais. A taxa de incidência anual foi máxima durante o primeiro ano de tratamento. A neuropatia foi descoberta por um exame sistemático eletrofisiológico por quase um quarto dos pacientes com tal evento adverso.

No caso relatado o paciente apresentava eletroneuromiografia com potenciais de ação com latência e amplitude ausentes na neurocondução sensitiva de membros inferiores.

O diagnostico preciso de uma polineuropatia sensitiva não é facil. Levando-se em conta o grande numero de pacientes com possíveis causas de polineuropatia sensitiva e da apresentação clínica em muitos casos imprecisa, a possibilidade de um metodo de "screening" seria de grande utilidade. Burke et al. 7 realizaram estudo com 300 pacientes com sintomas sugestivos de polineuropatia sensitiva e mostraram que o estudo eletrofisiológico do nervo sural constitui o método mais util e reprodutível como forma de screening de pacientes com suspeita de polineuropatia sensitiva com significativa sensibilidade do metodo.


CONCLUSÃO

A talidominda, muito utilizada atualmente como droga quimioterápica, é causa frequente de polineuropatia. Sua detecção se mostra importante na prevenção de danos neurológicos irreversíveis, para melhoria no processo de reabilitação e na qualidade de vida desses pacientes. O estudo eletrofisiológico por meio da eletroneuromiografia se mostra útil tanto no diagostico quanto no seguimento clinico. A utilização do estudo eletrofisiologico do nervo sural nestes pacientes pode ser um metodo rápido de screening nestes pacientes.


REFERÊNCIAS

1. Pinto LC. Neurofisiologia clinica: princípios básicos e aplicações. São Paulo: Atheneu; 2006.

2. Dumitru D. Electrodiagnostic medicine. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1995.

3. Lilienfeld-Toal M, Hahn-Ast C, Furkert K, Hoffmann F, Naumann R, Bargou R, et al. A systematic review of phase II trials of thalidomide/dexamethasone combination therapy in patients with relapsed or refractory multiple myeloma. Eur J Haematol. 2008;81(4):247-52. http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0609.2008.01121.x

4. Plasmati R, Pastorelli F, Cavo M, Petracci E, Zamagni E, Tosi P, et al. Neuropathy in multiple myeloma treated with thalidomide: a prospective study. Neurology. 2007;69(6):573-81. http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000267271.18475.fe

5. Fleming FJ, Vytopil M, Chaitow J, Jones HR Jr, Darras BT, Ryan MM. Thalidomide neuropathy in childhood. Neuromuscul Disord. 2005;15(2):172-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.nmd.2004.10.005

6. Bastuji-Garin S, Ochonisky S, Bouche P, Gherardi RK, Duguet C, Djerradine Z, et al. Incidence and risk factors for thalidomide neuropathy: a prospective study of 135 dermatologic patients. J Invest Dermatol. 2002;119(5):1020-6. http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1747.2002.19502.x

7. Burke D, Skuse NF, Lethlean AK. Sensory conduction of the sural nerve in polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1974;37(6):647-52. http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.37.6.647

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