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Número atual: Abril 2000 - Volume 7  - Número 1


ARTIGO ORIGINAL

Tratamento conservador da síndrome do impacto subacromial: estudo em 21 pacientes*


Marcos Giordano1; Vincenzo Giordano2; Lúcia Helena B. Giordano3; José Noberto Giordano4

1. Mestrando em Medicina, área de concentração Ortopedia e Traumatologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2. Mestre em Medicina, área de concentração Ortopedia e Traumatologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
3. Médica Fisiatra da Cofig.
4. Médico Ortopedista e Fisiatra, Diretor Médico da Cofig.


Resumo

A síndrome do impacto subacromial é um distúrbio cada vez mais observado na prática clínica. Dentre as modalidades de tratamento, o fisioterápico é dos mais recomendados. Dessa forma, objetivou-se avaliar a eficácia do tratamento conservador fisioterápico da síndrome do impacto subacromial utilizando-se protocolo adotado na Clínica de Ortopedia e Fisiatria Dr. Giordano Ltda. Foram estudados, prospectivamente, 21 pacientes (28 ombros com diagnóstico de síndrome do impacto subacromial), 16 mulheres (76,2%) e 5 homens (23,8%) com idade média de 58,9 anos (variando de 42 a 79 anos). O lado esquerdo esteve envolvido isoladamente em 9 pacientes (42,9%) e o direito em 5 (23,8%). Em 7 pacientes (33,3%), o acometimento foi bilateral. O tratamento foi indicado imediatamente após o diagnóstico ser firmado e consistiu inicialmente (fase aguda) de diatermia com ondas curtas (20 minutos), irradiação com laser de baixa energia (gálio-arsênico) (5 minutos), estimulação elétrica transcutânea (20 minutos) e cinesioterapia (exercícios de Codman), com sessões realizadas três vezes por semana. Passada a fase aguda, foram acrescentados exercícios visando ao ganho de amplitude de movimentos e ao fortalecimento muscular.
Os resultados foram avaliados segundo os critérios adotados pela Sociedade Americana de Cirurgiões do Ombro e do Cotovelo e dos 28 ombros envolvidos. Em 7 (25%), os resultados foram considerados excelentes; em 17 (60,7%), bons; em 3 (10,7%), regulares; e em 1 (3,6%), ruim.
Concluiu-se que o protocolo utilizado é eficiente e pode ser adotado para o tratamento da síndrome do impacto subacromial.

Palavras-chave: Síndrome do impacto subacromial. Tratamento fisioterápico.




INTRODUÇÃO

A queixa de dor no ombro é, com certeza, uma das mais comuns na prática diária do fisiatra e do ortopedista (Couto et al., 1998). Dentre as várias causas que podem levar ao surgimento dessa sintomatologia, estão as lesões do manguito rotador (MR) relacionadas à síndrome do impacto subacromial (SIS). Sabese que as lesões do MR podem acometer pacientes em todas as faixas etárias, sem predileção por sexo ou raça, sendo atualmente consideradas como a causa mais freqüente de incapacitação crônica do ombro (Ferreira Filho et al., 1988 (a); Neer II, 1995).

Acredita-se que não existe fator isolado na gênese da SIS. Neviaser & Neviaser (1990) propuseram que a ação combinada de quatro elementos, a vascularização, a degeneração, o trauma e a anatomia do ombro, seria a verdadeira causa da SIS.

Codman (1934) apud Neviaser & Neviaser (1990) associou as roturas do tendão supraespinhal a uma "zona crítica", localizada aproximadamente um centímetro medialmente à inserção desse tendão. Moseley & Goldie (1963) notaram que a anastomose dos vasos ósseos e tendíneos no supra-espinhal ocorria a esse nível. Rathbun & Macnab (1970) acreditavam que essa localização era relativamente avascular e que os vasos aí existentes eram comprimidos quando o braço estava em abdução. Lohr & Uhthoff (1990) verificaram que a área de hipovascularização se estendia de, aproximadamente, cinco milímetros proximalmente à inserção óssea do supra-espinhal até sua transição musculotendínea. Clinicamente, observou-se que essa "zona crítica" definida por inúmeros autores coincide com o local mais comum de rotura do supra-espinhal.

A degeneração, dentre as outras causas da SIS, parece ser o denominador comum dessas lesões, uma vez que tendões normais raramente se rompem. Além disso, as roturas do MR são vistas quase que somente em pacientes de meia idade e idosos.

O papel do trauma, como causa primária das lesões do MR, ainda é incerto, embora cada vez mais aceito (Neviaser & Neviaser, 1990). Lesões por excesso de uso (overuse injuries) ou por esforço repetitivo com o membro superior acima da cabeça têm sido cada vez mais reconhecidas como causadoras de lesão dos tendões do MR, principalmente do supra-espinhal (Couto et al., 1998).

A anatomia do ombro é um fator de extrema importância na gênese da dor dessa articulação. Desde a descrição de Neer II, em 1972, do impacto mecânico do tendão do supra-espinhal imposto pelo terço ântero-inferior do acrômio, do ligamento córaco-acromial e, em alguns casos, pela artrose da articulação acrômio-clavicular, tem-se acreditado que apenas essa seria a etiologia da SIS. A causa mecânica foi reforçada após estudo feito por Morrison & Bigliani, em 1987, sobre o formato do acrômio anterior e suas repercussões sobre o tendão do supra-espinhal. Entretanto, sabe-se hoje que outros fatores são capazes de provocar lesões nos tendões do MR e que, dependendo da associação encontrada em cada paciente, o tratamento que se impõe é diferente.

O tratamento da SIS deve ser inicialmente clínico, mesmo naqueles casos em que é observada uma causa anatômica, como esporão subacromial ou acrômio ganchoso (tipo III de Morrison & Bigliani) (Ferreira Filho et al., 1988 (a); Greve, 1995 (a); Greve et al., 1995 (b); Neer II, 1995; Morelli & Vulcano, 1993). Em geral, preconiza-se um período de até seis meses de tratamento clínico bem feito antes de se indicar o tratamento cirúrgico (Neer II, 1995). A cirurgia normalmente é indicada por falha em se estabelecer a mecânica normal do ombro, que inclui mobilidade articular funcional e indolor neste período.

Morelli & Vulcano (1993) preconizam que o tratamento da SIS deva ser conservador, com programa de reabilitação visando à melhora do quadro doloroso, inicialmente, e trabalho de ganho de arco de movimento e de força muscular posteriormente. Esses autores acreditam que a cinesioterapia, na fase inicial do tratamento, é de pouco valor, pois promove situações de conflito das partes inflamadas, à exceção dos exercícios pendulares.

Dessa forma, o objetivo dos autores foi avaliar os resultados obtidos com o tratamento conservador da SIS, utilizando-se protocolo de reabilitação baseado em diatermia com ondas curtas, irradiação com laser de baixa energia, neuroestimulação elétrica transcutânea (Tens) e cinesioterapia.


MATERIAIS E MÉTODOS

No período compreendido entre novembro de 1996 e novembro de 1998, foram atendidos na Clínica de Ortopedia e Fisiatria Dr. Giordano Ltda. (Cofig) 21 pacientes (28 ombros) com diagnóstico de SIS. Desses, 16 eram do sexo feminino (76,2%) e 5 do masculino (23,8%), com idades variando de 42 a 79 anos (média de 58,9 anos). O lado esquerdo estava envolvido isoladamente em 9 pacientes (42,9%), e o direito em 5 (23,8%); 7 pacientes apresentavam sintomatologia bilateralmente (33,3%). O membro superior dominante era o direito em todos os casos (100%), logo estava envolvido em 57,1% dos pacientes (12 pacientes) e em 42,9% dos casos (12 ombros). Já o membro superior não-dominante estava envolvido em 76,2% dos pacientes (16 pacientes) e em 57,1% dos casos (16 ombros) [Tabela 1].




O critério diagnóstico adotado baseou-se na anamnese colhida na primeira consulta, no exame físico e na radiologia convencional.

Em relação à história clínica, todos os pacientes queixavam-se de dor no ombro, de caráter evolutivo, que piorava aos esforços, e de perda progressiva dos movimentos da articulação acometida. Dor noturna estava presente em 14 pacientes (16 ombros ou 57,1% dos casos). O tempo de sintomatologia variou de 1 dia a 365 dias (média de 73,8 dias) [Tabela 1].

O exame físico foi realizado rotineiramente sempre pelo mesmo pesquisador (VG), na seguinte seqüência: inspeção, palpação, mobilidades ativa e passiva, força muscular e testes especiais [Tabelas 2 e 3] (Ferreira Filho et al., 1988 (b); Lech, 1995). O lado contralateral foi utilizado com parâmetro para mobilidade e força muscular.






A avaliação radiográfica consistiu de incidências em ântero-posterior verdadeiro, incidência do desfiladeiro do supra-espinhal (perfil real), axilar e ântero-posterior verdadeiro com a ampola de raios X inclinada 30 graus caudalmente (incidência de Rockwood - 30 degrees caudal tilt) (Brasil Filho et al., 1993; Neer II, 1995).

Os pacientes com grandes alterações degenerativas articulares, peritendinite calcárea, doenças reumáticas e capsulite adesiva do ombro foram afastados deste estudo e tratados de maneiras diversas.

O tratamento começou em média 3 dias após o diagnóstico ter sido firmado (variando de 1 a 7 dias) e constou de diatermia com ondas curtas (20 minutos), irradiação com laser de baixa energia (gálio-arsênico) (5 minutos), Tens (20 minutos) e cinesioterapia, com sessões realizadas três vezes por semana. O uso de analgésicos não foi feito rotineiramente; antiinflamatórios não-esteróides não foram utilizados em nenhum momento da terapia, seja localmente, seja sistemicamente. Dividiu-se o tratamento em duas fases: aguda e de reabilitação motora, com objetivos diferentes, melhora do quadro álgico e retorno às atividades diárias, respectivamente [Quadro 1].




Os resultados foram avaliados segundo a Sociedade Americana de Cirurgiões de Ombro e de Cotovelo, em excelentes, bons, regulares e ruins [Quadro 2] (Guimarães, 1995)




RESULTADOS

Dos 28 ombros (21 pacientes) em que se utilizou o protocolo de tratamento conservador da SIS adotado na Cofig, em 24 (85,7%) obtevese resultados considerados excelentes ou bons (19 pacientes tiveram pelo menos um de seus ombros enquadrados nesses grupos**), enquanto em 4 ombros (14,3%), os resultados foram considerados regulares ou ruins (4 pacientes tiveram pelo menos um de seus ombros assim classificados*), segundo a avaliação adotada pela Sociedade Americana de Cirurgiões do Ombro e do Cotovelo.

Em 7 ombros (25%), o resultado final foi considerado excelente (6 pacientes**); em 17 (60,7%), bom (13 pacientes **); em 3 (10,7%), regular (3 pacientes*); e em 1 ombro (3,6%), ruim (1 paciente**) [Tabela 4].




De todos os casos considerados como excelentes e bons resultados, 83,3% ocorreram no lado dominante do paciente, a despeito desse lado só estar envolvido em 42,9% dos casos (12 ombros).

O tempo médio de tratamento foi de 75 dias (aproximadamente 18 sessões de fisioterapia), e o tempo médio de seguimento após o término da reabilitação na Cofig foi de 7,1 meses [Tabela 4].

Dor de moderada a importante intensidade estava presente em 100% dos pacientes antes de o tratamento ser iniciado, tendo persistido em 14,3% dos casos. A queixa de dor noturna, presente em 67,6% dos casos antes do início do tratamento fisioterápico, manteve-se em 33,3% (7 pacientes). O arco de movimento melhorou bastante, principalmente a abdução, que apresentava uma perda média de 51,6º antes do tratamento, passando, após, a uma perda média de 7,3º.

Como intercorrência, tivemos um paciente que abandonou o tratamento por problemas pessoais, permanecendo com o seu ombro doloroso e com restrição importante da mobilidade articular até a última consulta [Tabela 4].


DISCUSSÃO

O tratamento da SIS ainda é assunto que suscita controvérsias. Alguns autores adotam conduta mais conservadora, como Neer II, que preconiza seis meses de tratamento não-cirúrgico (podendo até chegar a nove) (Neer II, 1995; Neer II, 1983); outros são mais intervencionistas, como Nirschl (1989), que acha que, por ser doença de evolução contínua, o tratamento da SIS deve ser mais agressivo. Já Buckhart (1984), que descreve mecanismos compensatórios para equilíbrio do MR, adota uma maior flexibilidade de conduta. Inclusive, esse autor tem mostrado que a ruptura do MR não é incompatível com a função assintomática. Mac Laughlin, em 1962, abordou cinco razões contrárias ao reparo precoce do MR, quais sejam:

1. 25% das necropsias evidenciavam ruptura do MR;

2. 50% dos pacientes com rotura do MR recuperavam-se espontaneamente;

3. havia dificuldade no diagnóstico na fase aguda, com risco de cirurgias desnecessárias;

4. não havia vantagem real no reparo imediato, pois a falência do MR apresentava causas vasculares, degenerativas e características fibrosantes;

5. os resultados eram similares entre o reparo precoce e retardado.


Logo, compartilhamos da opinião de Greve (1995 (a); 1995 (b)) e de outros autores (Neer II, 1995; Morelli & Vulcano, 1993) de que o tratamento da SIS deve ser inicialmente clínico, independentemente da presença de alterações anatômicas envolvidas na gênese da doença. Essa é a filosofia de tratamento adotada na Cofig.

Quanto ao protocolo do tratamento conservador, é muito difundido o preconizado por Rockwood & Matsen (1990), dividido em quatro fases. Na fase 1, termoterapia, exercícios leves, imobilização por curto período, se necessário, e antiinflamatórios não-esteróides. Na fase 2, exercícios visando ao ganho de amplitude de movimento. Na fase 3, exercícios visando à reabilitação da musculatura do ombro. E, na fase 4, manutenção. No protocolo da Cofig, consideramos apenas duas fases de tratamento: a fase aguda e a de reabilitação motora. Na fase aguda, não fez parte do protocolo o uso de drogas antiinflamatórias, por considerarmos que sejam desnecessárias no controle da dor e da inflamação. De maneira geral, conseguimos esse controle com uso do Tens, do laser e ondas curtas, respectivamente. Na fase de reabilitação, além de mantermos o uso de aparelhos, instituímos progressivamente exercícios para amplitude de movimento e fortalecimento muscular e, poste- riormente, atividades físicas compatíveis com cada paciente para a manutenção do status muscular conseguido. England et al. (1989) comprovaram, em seu estudo, a eficácia da laserterapia de luz vermelha no tratamento de tendinites do supra-espinhal e do bíceps braquial.

Na literatura, os resultados do tratamento conservador têm variado enormemente. Em nosso meio, Ferreira Filho et al. (1988 (a)) obtiveram 54% de bons resultados, utilizando sistema de classificação próprio. Guimarães (1995) obteve utilizando protocolo de Rockwood & Matsen (1990), 80,1% de excelentes e bons resultados ao fim de um ano de tratamento, e de 75% ao fim de dois anos, no grupo sem ruptura do MR. Já no grupo com ruptura, os resultados ficaram em 42,9% e 21,5%, respectivamente (utilizando o método de avaliação da Sociedade Americana de Cirurgiões do Ombro e do Cotovelo).

Creditamos essa discrepância de resultados à não-homogeneização dos sujeitos da pesquisa (pacientes), dos protocolos adotados, do período de seguimento após o fim do tratamento e do método de avaliação de resultados. Na pesquisa realizada na Cofig, não houve interesse em diferenciar os pacientes quanto ao estágio de Neer II (1972), por acharmos que o tratamento inicialmente deva ser conservador, no caso utilizando o nosso protocolo. O seguimento dos nossos pacientes não foi muito longo, por um período médio de 7,1 meses. Finalmente, os resultados obtidos foram avaliados utilizando-se um dos sistemas mais adotados atualmente, que é o da Sociedade Americana de Cirurgiões do Ombro e do Cotovelo.

Utilizando o protocolo da Cofig, observamos 85,7% de excelentes e bons resultados, considerado excepcional, apesar do tempo de seguimento médio ter sido curto. Sabe-se que, a longo prazo (maior tempo de seguimento), ocorre uma queda no índice de resultados satisfatórios, seja pelo caráter progressivo da doença, seja por diminuição do tempo de exercícios e da falta de atividade de manutenção, ou seja, pela desistência e perda de interesse ao tratamento, tão comuns em nosso meio.


CONCLUSÃO

No protocolo, por nós utilizado, o tratamento conservador da SIS apresentou 85,7% de bons e excelentes resultados, segundo a avaliação proposta pela a Associação Americana de Cirurgiões do Ombro e do Cotovelo, mostrando-se, portanto, apropriado e podendo ser utilizado no tratamento da SIS, independentemente da fase evolutiva da doença (classificação de Neer II, 1972) e da presença de substratos anatômicos que possam estar envolvidos na gênese do distúrbio.


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* Trabalho realizado na Clínica de Ortopedia e Fisiatria Dr. Giordano Ltda. (Cofig, RJ).
** Sete pacientes tiveram acometimento bilateral, e destes, dois (AFA e GFMM) apresentaram resultados diferentes que os incluíram simultaneamente no grupo de excelentes e bons resultados e no de resultados regulares e ruins [Tabela 4].

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