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Número atual: Março 2003 - Volume 10  - Número 1


RELATO DE CASO

Gasto energético em paciente amputado transtibial com prótese e muletas

Metabolic output in a transtibial amputee using crutches and prosthesis


Alexandra Passos Gaspar1; Sheila Jean McNeill Ingham2; Therezinha Rosane Chamlian3

1. médica, ex-residente da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
2. médica residente do 3° ano da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
3. médica fisiatra. Chefe de clínica da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.


Endereço para correspondência:
Lar Escola São Francisco
R. dos Açores 310 - Jardim Luzitânia
São Paulo, SP, CEP: 04032-060
Fone/Fax: 55710906 ou 55491211
e-mail : fisiatria@uol.com.br

Recebido em 03/04/2003
Aprovado em 22/04/2003


Resumo

Pacientes com amputação transtibial têm um maior gasto energético durante a marcha com a prótese, necessitando consumir 20% a mais de oxigênio quando comparados a indivíduos normais na mesma velocidade relativa. Fisher et al. estudaram o gasto energético em pacientes não amputados em uso de muletas em terreno plano e escadas; concluíram que o volume de oxigênio (VO2) destes indivíduos atingia 40% do máximo esperado para os mesmos e que a freqüência cardíaca chegava à 62% da máxima prevista e portanto, que o uso de muletas em pacientes cardiopatas deveria ser feito com restrições. O gasto energético durante a marcha com muletas axilares é aproximadamente duas vezes maior quando comparada à marcha normal. O objetivo deste trabalho é comparar o gasto energético em pacientes amputados de membro inferior com uso de prótese e muletas. O paciente foi avaliado em relação ao gasto energético com prótese e com muletas axilares através do teste de Shuttle. O instrumento para avaliação foi o K4b2Ò, espiromêtro portátil da Cosmed. Nossos dados mostram que o paciente possui menor gasto energético com a prótese e portanto, percorre uma distância maior do que com as muletas.

Palavras-chave: Amputados. Metabolismo energético. Prótese. Muletas.




INTRODUÇÃO

As causas de amputação adquirida em membros inferiores são múltiplas, sendo as mais freqüentes: insuficiência arterial periférica, trauma, complicações do diabetes mellitus, infecções severas e neoplasias1. No paciente jovem entre 10 e 20 anos, nos Estados Unidos da América, a causa de amputação mais freqüente é o tumor, seguida da amputação traumática.2, 3, 4

Em um estudo realizado no Lar Escola São Francisco, Centro de Reabilitação, entre Janeiro de 1993 a Junho de 1995 foram encontrados os seguintes dados: 42% de etiologia vascular (com ou sem DM), 23% trauma, 21% tumor, 14% por outras causas. O trauma em adultos jovens foi a causa da amputação em 48% dos pacientes e o tumor em crianças e adolescentes em 57% dos pacientes5.

Pacientes com amputação unilateral transtibial demonstram um padrão de marcha assimétrico. Mattes et al.6 observaram que eles apresentavam uma fase de balanço mais prolongada, comprimento da passada maior e menor fase de apoio com o lado protetizado em relação ao não protetizado.

Estes pacientes gastam de 10 a 30 % mais energia durante a marcha, na mesma velocidade, do que indivíduos não amputados. Pacientes com amputação transtibial têm maior gasto energético durante a marcha com a prótese, chegando a um consumo 20% maior de oxigênio quando comparados a indivíduos normais na mesma velocidade relativa7.

Devemos estar cientes destes fatos para prescrevermos uma prótese pois, podemos estar onerando nosso paciente com uma sobrecarga cardíaca e aumentar o risco de eventos isquêmicos.

Como saber se o gasto energético com a prótese é maior, igual ou menor daquele que o indivíduo apresentará para locomover-se com um auxiliar de marcha?

Fisher et al.8 estudaram o gasto energético em pacientes não amputados em uso de muletas em terreno plano e escadas; concluíram que o VO2 destes indivíduos atingia 40% do máximo esperado para os mesmos e que a freqüência cardíaca chegava à 62% da máxima prevista e portanto, que o uso de muletas em pacientes cardiopatas deveria ser feito com restrições.

Uma comparação direta da marcha de pacientes amputados unilaterais, de etiologia traumática e vascular, transtibiais e transfemorais, com uso de prótese e com muletas axilares mostrou que o gasto energético, o consumo de oxigênio e a freqüência cardíaca de indivíduos utilizando prótese era menor.9

Os amputados vasculopatas empregam mais energia durante a marcha do que os amputados por trauma da mesma idade. Uma comparação das duas etiologias de amputação acima do joelho revela que a velocidade de marcha confortável é mais lenta e o consumo de oxigênio é maior no amputado de etiologia vascular (45 m/min e 0,20 ml/Kg/m X 71m/min e 0,16 ml/kg/m, respectivamente)10.

Baseados nestas premissas é consenso que a prótese prescrita deve ser a mais leve possível para que a demanda muscular seja menor, já que as alterações biomecânicas da marcha com a prótese são responsáveis por um aumento importante do consumo de oxigênio.11, 12,13

O gasto energético durante a marcha com muletas axilares é aproximadamente duas vezes maior quando comparada à marcha normal8.

De acordo com Waters9 o gasto energético de pacientes amputados abaixo do joelho é menor com a utilização da prótese quando comparada a marcha com muleta e sem prótese. Este mesmo autor relata que o gasto energético durante a marcha de amputados protetizados de quaisquer níveis de amputação é semelhante ao gasto de indivíduos normais durante a marcha.9

A literatura neste assunto é escassa e a dúvida na prescrição da prótese permanece para todos aqueles que trabalham com indivíduos amputados, sendo que a prescrição pode variar muito dependendo do nível de amputação, da etiologia, idade e status funcional antes da amputação.


APRESENTAÇÃO DE CASO

Paciente ROL, 19 anos, branco, natural de São Paulo vítima de acidente automobilístico em 25/01/2002, submetido a amputação de terço médio da perna direita (membro dominante), em 12/02/2002. Paciente sem qualquer patologia prévia associada e jogador de futebol da categoria juvenil em São Caetano.

Iniciou tratamento de reabilitação no Grupo de Amputações e Próteses do Lar Escola São Francisco em junho de 2002, tendo realizado fisioterapia durante quatro meses sem prótese e dois meses com prótese. A fisioterapia objetivou, inicialmente, manutenção de Amplitude de Movimento (ADM) e aumento de força muscular, treino de equilíbrio, marcha em terreno plano e rampa com muletas. Evoluiu então para atividades mais complexas como prática de futebol, vôlei , tênis de mesa e capoeira, já com o uso da prótese.

A prótese utilizada pelo paciente é modular em titânio, tipo KBM com pé Dynamic Plusâ.

O paciente foi avaliado em relação ao gasto energético com prótese e com muletas axilares através do teste de Shuttle14. Neste teste, o paciente caminha 10 metros em uma superfície plana, demarcada por dois cones e com velocidade determinada por um ritmo ditado por uma fita cassete gravada previamente, gerado por um programa em um micro-computador. O paciente era previamante esclarecido sobre o teste e realizou um período de treinamento antes do teste. O paciente andava a um ritmo constante durante os dez metros e sua velocidade era incrementada de acordo com o ritmo imposto pela gravação de uma fita cassete. O paciente deveria continuar o teste até o momento que não fosse mais capaz de manter a velocidade ditada pela fita cassete ou que chegasse a exaustão. O início do teste era indicado por um bip triplo. Após o início, a fita emitia um bip simples, em intervalos regulares, e neste momento, o paciente deveria estar em um dos cones para iniciar mais um percurso de 10 metros. A cada minuto, o ritmo da fita era aumentado, estabelecendo um nível do teste. O Teste Shuttle é composto de 12 níveis14.

O instrumento para avaliação foi o K4b2 Ò um espiromêtro portátil da Cosmed. Este aparelho é capaz de medir, por telemetria, as respostas cardio-respiratórias do paciente em movimento: é acoplado firmemente ao tórax do indivíduo com um cinto, além da máscara com um analisador de gases. Os dados são coletados e analisados posteriormente por um software que permite o cálculo do limiar anaeróbico, do gasto energético e de outras variáveis. É possível fazer a medição do volume corrente durante toda a realização do teste. O sistema de telemetria permite ao pesquisador fazer a transmissão de dados on line para o computador até 800 metros de distância. O sistema possui também um polarâ que permite a monitorização da freqüência cardíaca durante todo o teste. A pressão arterial foi mensurada antes do início do teste e logo após o término, pelo mesmo examinador. O paciente foi questionado logo no início do teste e logo ao término em relação ao seu cansaço e em relação à dispnéia baseado na escala de Borg15.


Figura 1: Paciente com aparelho K4b2®



O paciente, com prótese, percorreu 773 metros, interrompendo o teste no nível 11. Ao final do teste, atingiu freqüência cardíaca máxima de 184 bpm e VO2 de 39,71 ml/Kg/min.

O paciente com muletas, percorreu 660 metros, interrompendo o teste no nível 9. Apresentava uma freqüência máxima de 190 bpm e VO2 de 22,75 m/Kg/min.


DISCUSSÃO

Os dados mostram que conforme a literatura9, o paciente possui um menor gasto energético com a prótese e portanto, percorre uma distância maior do que com as muletas. Pudemos observar que estes dados justificam então, nossa preocupação em submeter nosso paciente a um maior risco cardiovascular se prescrevermos a muleta pois, o mesmo conseguirá percorrer uma distância menor e com um maior gasto energético. No teste com muletas, o paciente percorreu a distância de 660 metros em 12 minutos e 37 segundos e portanto, a uma velocidade de 53,35 metros/min. Com a prótese, sua velocidade foi de 58,78 metros/minutos pois, a distância de 773 metros foi percorrida em 13 minutos e 15 segundos.

O quadro 1 mostra a comparação do gasto energético do paciente com prótese e com muletas a cada dois minutos, nos dez primeiros minutos do teste.




REFERÊNCIAS

1 - Aftabuddin M, Islam N, Jafar MA, Haque I. The status of lower-limb amputation in Bangladesh: a 6-year review. Surg Today 1997;27:130-4.

2 - Kay HW, Newman JD. Relative incidences of new amputations: statistycal comparisons of 6000 new amputees. Orthot Prosthet 1975;29:3-16.

3 - Sanders GT. Lower limb amputations: a guide to rehabilitation. Philadelphia: FA Davis; 1986.

4 - Glattly HW. A statistycal study of 12000 new amputees. South Med J 1964;57:1373-8.

5 - Chamlian TR, Masiero D. Perfil epidemiológico dos pacientes amputados tratados no Centro de Reabilitação "Lar Escola São Francisco". Acta Fisiátrica 1998;5:38-42.

6 - Mattes SJ, Martin PE, Royer TD. Walking simmetry and energy cost in persons with unilateral transtibial amputations: matching prosthetic and intact limb inertial properties. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:561-8.

7 - Waters RL, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathologic gait. Gait Posture 1999;9:207-31.

8 - Fischer SV, Patterson, PR. Energy cost of ambulation with crutches. Arch Phys Med Rehabil 1981;62:250-6.

9 - Waters R. Energy expenditure. In: Perry J, editor. Gait analysis: normal and pathological function. Thorofare NJ: Slack 1992. p.443-89.

10 - Eftekhari N. Reabilitação de amputados. In: O'Young B, Young MA, Stiens AS. Segredos em medicina de reabilitação. Porto Alegre: Artmed 2000. p.274-84.

11 - Donn JM, Porter D, Roberts VC. The effect of footwear mass on the gait patterns of unilateral below-knee amputees. Prosthet Orthot Int 1989;13:140-4.

12 - Godfrey CM, Brett R, Jousse AT. Foot mass effect on gait on the prosthetic limb. Arch Phys Med Rehabil 1977;58:268-9.

13 - Van De Veen PG, Van Der Tempel W, De Vreiss J. Bondgraph modeling and simulation of the dynamic behaviour of above-knee prostheses. Prosthet Orthot Int 1987;11:65-70.

14 - Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle test walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992;47:1019-24.

15 - Borg GA. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehabil Med 1970;2:92-8.

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