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Número atual: Março 2003 - Volume 10  - Número 1


ARTIGO ORIGINAL

Disfunções músculo-esqueléticas em pacientes com hipotireoidismo subclínico

Skeletal Muscle Dysfunction in Patients with Subclinical Hypothyroidism


Vaneska Spinelli Reuters1; Patrícia de Fátima dos Santos Teixeira1; Carmen Lucia Natividade de Castro2; Cloyra Pereira Almeida3; Helena Roisman Cardoso4; Igor Mamed Porciúncula4; Thais Helena Serta Nobre4; Fabíola Alves Aarão Reis5; Alexandru Buescu6; Mario Vaisman7

1. Mestrandas do Curso de Pós-graduação em Endocrinologia da Faculdade de Medicina - UFRJ.
2. Professora Adjunta-Doutora da Disciplina de Medicina Física e Reabilitação da Faculdade de Medicina e Medica do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ.
3. Doutoranda do Curso de Pós-graduação em Endocrinologia da Faculdade de Medicina e Psiquiatra do Instituto de Psiquiatria - UFRJ.
4. Alunos de graduação e do Programa de Iniciação Científica do Curso de Fisioterapia - UFRJ.
5. Doutora em Endocrinologia e Professora Visitante da Disciplina de Imunologia da Faculdade de Medicina - UFRJ.
6. Professor Adjunto-Doutor da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina - UFRJ.
7. Professor Adjunto-Doutor da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina e Chefe do Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ. Pesquisador 1A do CNPq.


Endereço para correspondência:
Vaneska Spinelli Reuters
Rua Efigênio Sales, 215 - apto 402
Rio de Janeiro, RJ, CEP 22241-150
Tel (0xx21) 2285-0084/telfax: 2590-2958
E-mail: vsreuters@aol.com

Recebido em 06/02/2003
Aprovado em 22/04/2003


Resumo

Mialgia e fadiga são queixas freqüentes no consultório do Fisiatra e as disfunções tireoideanas, incluindo-se o hipotireoidismo sub-clinico (HS), devem ser sempre consideradas no diagnóstico diferencial. Alterações clínicas e psiquiátricas parecem também estar relacionadas ao HS, no entanto, o tratamento com Levotiroxina, ainda é controverso. O presente trabalho objetiva verificar a presença de alterações músculo-esqueléticas em pacientes com HS.
PACIENTES E MÉTODOS: avaliados 31 pacientes acompanhados no ambulatório de endocrinologia do HUCFFUFRJ (27 mulheres e 2 homens com idade entre 18 e 75 anos) com pelo menos duas dosagens elevadas de TSH. Todos receberam uma pontuação (score) baseada na escala de Billewicz modificada por Zulewski. Foram aplicados testes musculares manuais (TMM) para as cinturas escapular e pelvica; medida a força muscular de quadríceps em dinamômetro de cadeira eletromecânico; e estimada a força dos músculos inspiratórios através do registro da pressão inspiratória máxima com manovacuômetro.
RESULTADOS: Score < 3 (normal) foi observado em 11 pacientes (35,5%); entre 3 e 5 (disfunção subclínica) em 14 (45,1%) e superior a 5 (hipotireoidismo) em 6 (19,4%). Fadiga foi uma queixa freqüente (45%) e apresentou associação positiva com score maior que 2. O comprometimento da força muscular periférica (alteração no TMM) foi encontrado em 14% dos pacientes. Diminuição grave da força inspiratória (< 60% do previsto) estava presente em 28 participantes (51,6%). Nenhuma das demais alterações encontradas mostraram associação com o escore ou níveis de TSH.
DISCUSSÃO: A redução da força muscular inspiratória e proximal pode contribuir para a referida fadiga. A ausência de associação estatística entre essas variáveis deverá ser melhor esclarecida com o aumento da amostra e com a inclusão de um grupo controle pareado além do desenvolvimento de um estudo prospectivo com utilização de levotiroxina e placebo.

Palavras-chave: Disfunção músculo esquelética. Hipotireoidismo. Fadiga.




INTRODUÇÃO

A deficiência dos hormônios tireoideanos (hipotireoidismo) tem sido relacionada a diversas disfunções neuromusculares por meio de seus efeitos no sistema nervoso central, nervos periféricos, junção neuromuscular ou na musculatura estriada. A prevalência de sintomas músculo-esqueléticos no hipotireoidismo varia na literatura entre 30% a 80%1,2. As manifestações clínicas apresentam amplo espectro de variação desde sintomas musculares inespecíficos, tais como parestesia, mialgia e câimbras, muitas vezes não valorizados pelo médico, retardo da fase de relaxamento do reflexo aquileu, paresias (principalmente proximal), incluindose síndromes que lembram de perto a polimiosite3; até a rara miopatia pseudohipertrófica observada no estado mixedematoso (síndrome de Hoffman4). Os níveis de creatinofosfoquinase (CPK) encontram-se discretamente elevados em cerca de 70% a 90% dos pacientes com hipotireoidismo5, e são freqüentes as alterações eletroneuromiográficas sugestivas de miopatia6. Achados neuropsiquiátricos têm sido descritos na literatura, tais como déficits cognitivos e sintomas de ansiedade e depressão7.

Diversos trabalhos têm demonstrado que essas alterações também podem estar presentes no hipotireoidismo subclinico (HS)8-11, definido como níveis normais da fração livre de tiroxina e hormônio tireotrófico (TSH) acima dos limites plasmáticos de referência do método de dosagem utilizado. O verdadeiro papel da disfunção tireoideana mínima nessas condições ainda não está bem esclarecido e, por conseguinte não há consenso sobre a terapia de reposição com levotiroxina (L-T4) nessa população específica até o momento12-17.


PACIENTES E MÉTODOS

Pacientes


Selecionados 31 pacientes ambulatoriais matriculados regularmente no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) - UFRJ com pelo menos duas dosagens elevadas de TSH (valor superior a 4mU/ml) e com T4 livre dentro da faixa de normalidade (0.8-1.8 ng/ml) caracterizando HS. A amostra foi composta por 29 mulheres e 2 homens com média de idade de 48 ± 10 anos (idade mínima para inclusão de 18 anos). Todos assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF/Faculdade de Medicina/UFRJ.

Critérios de exclusão: Foram excluídos da pesquisa, pacientes com doenças crônicas como insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática; uso de drogas que interferem com a função tireodiana e o metabolismo músculo-esquelético (lítio, amiodarona, iodo, citocinas, levotiroxina, vastatinas, fibratos, etc.); portadores de doenças neuromusculares; portadores de asma e DPOC (por interferirem na avaliação da força muscular respiratória); e aqueles com idade superior a 75 anos. Também foram excluídos os com níveis de TSH iguais ou superiores a 20mU/ml, pois foram encaminhados para iniciar LT4.

Métodos

1. Avaliação clínica:
Todos foram submetidos a anamnese e exame físico na primeira visita e receberam uma pontuação (score) baseada na escala de Billewicz modificada por Zulewski18. Essa escala estima o grau de disfunção tireoideana de acordo com a freqüência encontrada de sinais e sintomas sugestivos de hipotireoidismo, podendo variar de 0 a 12. Observar que cada ítem vale 1 ponto e que 2 foram excluídos (tabela1). Os pacientes foram, então, classificados em 3 faixas de score: de 0 a 2, compatível com eutireoidismo; de 3 a 5, com hipotireoidismo subclinica e acima de 5, com hipotireoidismo clinico.




2. Avaliação muscular: Os pacientes foram indagados sobre a presença de sintomas de fadiga, cãimbra, mialgia e fraqueza muscular e então submetidos à avaliação de força muscular periférica pelo teste muscular manual (TMM)19 dos flexores da cabeça, feixe superior do trapézio, feixe médio e anterior do deltóide, supra-espinhal, glúteos máximo e médio. A força isométrica de quadríceps foi medida com dinamômetro de cadeira eletromecânico IsoTeste Kroman-Thrigger em Kgf e em percentual do previsto em relação aos valores de referência do NIMD Consortium20 em função da idade, sexo, dominância, estatura e massa corporal. A avaliação da força muscular inspiratória foi realizada a partir do registro de pressão inspiratória máxima em cm H2O, empregando manovacuômetro com técnica padronizada21,22 e utilizando-se os valores previstos por Black e Hyatt23 em função da idade e sexo. Foi definido como normal força inspiratória superior a 80% do previsto e resultados inferiores a 60% foram classificados como redução grave.

3. Avaliação Laboratorial: a dosagem de T4 livre e TSH séricos foram realizadas pelo método de quimioluminescência (kit DPC IMMULITE)

4. Análise estatística: teste t de student para comparação de média etária entre homens e mulheres, teste T de Student e quiquadrado para a comparação de freqüências entre as diferentes variáveis estudadas. Os níveis de TSH foram estratificados em 3 faixas: > 4,0 até 8,0 mU/ml; > 8 até 12 mU/ ml e acima de 12 mU/ ml, considerando como pontos de corte duas vezes (8,0 mU/ ml) e três vezes (12 mU/ ml) o valor de referência, respectivamente.


RESULTADOS

1. Avaliação Clínica:
Score clínico < 3 foi encontrado em 11 pacientes (35,5%), entre 3 e 5, em 14 participantes (45,1%) e superior a 5, em 6 pacientes (19,4%).

2. Avaliação Laboratorial: 15 participantes (48,5%) apresentavam níveis de TSH até 8,0 mU/ml ; 11 (35,5%) entre 8,0 e 12,0 mU/ ml e os 5 restantes (16%) acima de 12,0 mU/ ml.

3. Avaliação Muscular: Fadiga foi uma queixa freqüente nos pacientes (45%) e mostrou associação positiva com score clínico maior ou igual a 3 (P<0,05), mas não com diminuição da força inspiratória (P>0,05). A diminuição da força inspiratória inferior a 60 % do previsto para sexo e idade (considerada redução grave da força diafragmática) foi verificada em 16 pacientes (51,6%) e não teve associação com score clínico (P>0,05). Os sintomas musculares mais presentes foram câimbra e mialgia afetando 76,2 % dos casos. Redução da força muscular periférica determinada pela presença de alteração no TMM foi observada apenas nos músculos da cintura escapular, em 14% dos pacientes.(Tabela 2). A força isométrica de quadríceps foi normal em todos os pacientes. Nenhuma das alterações encontradas teve associação com os níveis de TSH sérico (P>0,05).




DISCUSSÃO

O número de diagnósticos de hipotireoidismo subclínico tem aumentado progressivamente nos últimos anos em conseqüência do aprimoramento da técnica de dosagem de TSH e, possivelmente, pela maior preocupação dos médicos em rastrear doenças tireoideanas. Em um estudo populacional a prevalência estimada de HS foi de 7,5% entre as mulheres e 2,8% entre os homens24. O interesse pelo HS tem sido demonstrado pelo crescente número de trabalhos desenvolvidos nessa área, que buscam estabelecer as alterações decorrentes da disfunção mínima e os potenciais benefícios da terapia de reposição com L-T4. Contudo, ainda há divergências entre os diferentes autores,12-17 .

No presente trabalho avaliamos a existência de sintomas e sinais clínicos e de comprometimento muscular. Encontramos uma freqüência significativa de pacientes com score clínico compatível com disfunção tireoideana, mas não houve relação positiva quando comparados aos níveis de TSH e alterações musculares. Esses achados estão de acordo com a descrição prévia realizada por Zulewsky e col.12 que também não encontraram associação entre os níveis hormonais e a intensidade dos sintomas no HS. A ausência de relação positiva entre score clínico e níveis de TSH poderia ser explicada, segundo esses autores, pela provável resposta individual aos efeitos periféricos da falência tireoideana. Duyff e col6, por outro lado, durante estudo da força muscular de membros inferiores e superiores no hipotireoidismo franco, observaram que após um ano de tratamento com L-T4, cerca de 33% dos pacientes apresentavam sintomas e sinais residuais de disfunção muscular. Os autores levantam a hipótese de que a ausência de correlação entre intensidade de fraqueza muscular e severidade bioquímica do hipotireoidismo deva-se ao fato do hipotireoidismo estar relacionado a uma verdadeira miopatia e não meramente a uma disfunção muscular.

Os sintomas musculares mais relatados na presente amostra foram: mialgia, principalmente na panturrilha e feixe médio do deltóide; cãimbra, afetando panturrilha, músculos dos pés e mãos; e fadiga. Esses achados são semelhantes aos descritos por Monzani e col.em 199710. A discreta redução da força muscular da cintura escapular, representada pelo grau 4 no TMM, é compatível com as alterações miopáticas classicamente descritas no hipotireoidismo franco.2,6 A fraqueza muscular diafragmática (inspiratória) bastante evidente no presente estudo, havia sido previamente descrita por Laureano e col.25. Curiosamente, o sintoma de fadiga estava presente na grande maioria dos pacientes com redução da força muscular inspiratória, sugerindo que essa alteração funcional possa ter influência na ocorrência dessa sintomatologia. Existem evidências de que o tempo de evolução da disfunção tireoideana poderia comprometer a capacidade para o exercício devido a defeitos no metabolismo muscular e que o tratamento precoce do HS com L-T4 evitaria a progressão para o franco hipotireoidismo e promoveria a melhora das alterações musculares.10,11 Sintomas como fadiga e câimbras obtiveram melhora em cerca de 50% dos casos tratados com L-T4 em algumas séries.11,13

As síndromes álgicas músculo-esqueléticas são bastante comuns na prática médica diária e incluem-se entre as mais freqüentes condições que levam os pacientes ao consultório do fisiatra26. O HS deve ser sempre considerado como diagnóstico diferencial visto a sua elevada prevalência na população, principalmente em mulheres acima de 60 anos. Além disso, os pacientes muitas vezes encontram-se oligossintomáticos ou com quadro clínico inespecífico, o que pode confundir o médico na hora do diagnóstico. Em algumas situações específicas, embora não esteja diretamente relacionado à patogênese, pode contribuir para a perpetuação de quadros álgicos, como na síndrome miofascial e na fibromialgia26,27, podendo causar limitações aos efeitos do tratamento específico dessas condições, incluindo a realização de atividade aeróbica adjuvante.

Observamos associação positiva apenas entre fadiga e score clínico superior a 2, contudo não com níveis de TSH. Acreditamos que a ausência de relação entre níveis de TSH, score clínico e força muscular encontrada no presente estudo possa estar relacionada às constantes flutuações dos níveis de TSH23, a pouca especificidade dos sinais e sintomas relacionados no score clínico12 e a grande variabilidade dos achados musculares. Essas e outras questões poderão ser melhor esclarecidas com o aumento da amostra e inclusão de um grupo controle pareado para sexo e idade além do desenvolvimento de um estudo prospectivo com utilização de levotiroxina e placebo.


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