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Número atual: Dezembro 2003 - Volume 10  - Número 3


ARTIGO DE REVISÃO

O movimento de passar de sentado para de pé em idosos: implicações para o treinamento funcional

The sit-to-stand movement in elderly people: implications for functional training


Fátima Goulart1; Carolina Mitre Chaves2; Márcia L. D. Chagas e Vallone2; Juliana Azevedo Carvalho3; Kátia Regina Saiki3

1. Ph.D; Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais - Brasil.
2. Mestrandas em Ciências da Reabilitação. Universidade Federal de Minas Gerais.
3. Fisioterapeutas.


Resumo

O movimento de passar de sentado para de pé (ST-DP) é de grande importância no dia a dia das pessoas. Dificuldades na realização deste movimento podem ocorrer no idoso em decorrência de fatores intrínsecos ou extrínsecos, limitando a sua participação em atividades cotidianas. O objetivo da presente revisão foi caracterizar o movimento de ST-DP, identificar as limitações no idoso que interferem na sua habilidade de executar esse movimento e discutir como tais limitações podem ser minimizadas através do tratamento fisioterapêutico. O movimento de ST-DP é gerado por um momento de inércia horizontal e outro vertical e ressalta-se a ativação dos músculos tibial anterior, sóleo, gastrocnêmio, quadríceps, isquiotibiais, glúteo máximo, abdominais, paravertebral lombar, trapézio e esternocleidomastóideo durante a realização do mesmo. Fatores relacionados à dificuldade de passar de ST-DP em idosos incluem fatores fisiológicos, ambientais e a posição inicial de segmentos corporais. O tratamento fisioterapêutico deve abordar o ganho de força muscular, o alongamento da musculatura específica e a manutenção das amplitudes articulares para otimizar a performance desse movimento em idosos. Além disso, a adoção de determinadas medidas como a modificação da altura do assento, a presença de apoio para os braços e o posicionamento adequado dos pés podem facilitar a habilidade do idoso em realizar a tarefa de ST-DP. O treinamento funcional específico pode melhorar a performance motora e promover maior independência em indivíduos nesta faixa etária.

Palavras-chave: Movimento. Idoso. Reabilitação.




INTRODUÇÃO

A população idosa vem apresentando crescimento significativo nas últimas décadas devido a um progressivo declínio das taxas de mortalidade e fecundidade populacional1. Estima-se que no período entre 2000 e 2025, os idosos representarão 13,8% da população total1, e o país terá aproximadamente 34 milhões de pessoas acima de 60 anos2. Desta forma, o estudo das habilidades funcionais da população idosa é de grande importância, uma vez que, o seu crescimento resulta no aumento de incapacidades funcionais decorrentes do processo de envelhecimento3.

A avaliação funcional é relevante na prática geriátrica4,5, na medida em que a qualidade de vida do idoso é julgada mais pelo nível de função e independência do que pela presença de limitações específicas4. Além disso, permite ao terapeuta e ao paciente, um acompanhamento da evolução do tratamento, refletindo as estratégias que poderão ser utilizadas durante as atividades de vida diária (AVD's)5.

Alcançar a posição de pé a partir da posição sentada é um movimento constantemente realizado durante as AVD's6, sendo um pré-requisito para a performance independente de outras ações como o caminhar, que requer, principalmente, a habilidade de assumir a posição ortostática6,7. A dificuldade em realizar esse movimento limita a participação dos indivíduos também em atividades cotidianas como levantar da cama, sentar à mesa para alimentação, usar o banheiro e andar de ônibus7.

Entre os idosos, a dificuldade de levantar-se é comum8,9,10 contribuindo, freqüentemente, para a sua institucionalização4,11. Além disso, alguns estudos demonstraram que a dificuldade na realização do movimento de passar de sentado para de pé (ST-DP) é um importante preditivo de quedas entre a população idosa12,13. As quedas representam uma condição comum associada com diminuição da mobilidade e um aumento no risco de incapacidades decorrentes de lesões físicas e seqüelas psicológicas14. Além disso, são a maior causa de morbidade, hospitalização e mortalidade entre as pessoas idosas13.

Considerando a importância funcional do movimento de STDP, pretende-se, através da presente revisão bibliográfica, caracterizar o movimento de ST-DP, identificar as limitações do idoso que interferem na sua habilidade de executar esse movimento e discutir como tais limitações podem ser minimizadas através da intervenção fisioterapêutica.


METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão bibliográfica no banco de dados Pubmed, utilizando as palavras chaves "sit-to-stand" and "elderly" e limitando a busca nos últimos 10 anos em idioma inglês. Foram encontrados 21 artigos, porém várias referências encontradas nos mesmos e alguns livros foram incluídos a fim de fornecer subsídios para a realização desta revisão.

Características e fases do movimento de passar de ST-DP

O movimento de passar de ST-DP se caracteriza, biomecanicamente, pela geração de um momento de inércia horizontal e outro vertical. Inicialmente ocorre um deslocamento anterior do centro de massa do corpo para dentro da superfície de suporte, gerando um impulso na direção do eixo horizontal, através da rotação do tronco em direção ao quadril e dos segmentos da perna em direção ao tornozelo6,7. O movimento horizontal é finalizado com a desaceleração dos segmentos do corpo, mudando a direção do deslocamento da massa corporal para o eixo vertical, o que implica na realização da extensão do quadril, joelho e tornozelo até atingir a posição ortostática6.

Estudos prévios analisaram o movimento de passar de ST-DP, descrevendo-o em várias fases6,7,9,10,15. Schenkman et al.7, definiram quatro importantes fases para o movimento de levantar-se de uma cadeira e, segundo vários autores12,16,17, esta análise é a classificação utilizada com maior freqüência.

A fase 1 (momento de inércia de flexão) é caracterizada pela flexão de tronco e pelves resultando em um deslocamento anterior do centro de massa. A primeira atividade muscular parece ser do paravertebral lombar (PL), atuando excentricamente para controlar o movimento do tronco10. Posteriormente, a ativação do quadríceps (QUA) prepara o levantar e a fase é finalizada com a perda do contato das nádegas com a superfície da cadeira10,18,19. A fase 2 (momento de transferência) inicia com a perda do contato das nádegas com a cadeira e finaliza com a máxima dorsiflexão de tornozelo7. Durante esta fase, o centro de massa deve ser mantido dentro da base de suporte enquanto a transição para o movimento de pé é realizada. Isso parece ser acompanhado pela atividade excêntrica do bíceps femural no joelho e glúteo máximo (GLM) no quadril10. A atividade muscular dos isquiotibiais (ISQ) ocorre em seqüência imediata a atividade do QUA10,18. O pico de atividade muscular no PL, QUA, ISQ e GLM também ocorre durante esta fase10 e, devido à grande mudança de estabilidade durante este processo, é necessário que haja constantes ajustes posturais sendo, muitas vezes, recrutada a musculatura do pescoço18,20. A fase 3 (momento de extensão) inicia com a máxima dorsiflexão e finaliza com a extensão terminal de quadril e tronco7. A atividade muscular começa a diminuir em amplitude à medida que a posição de pé é alcançada10,18. A fase 4 (momento de estabilização) começa com extensão terminal de quadril e, teoricamente, finaliza quando a estabilidade postural é alcançada em bipedestação7.

O movimento de passar de ST-DP foi também caracterizado, neurofisiologicamente, através do estudo da excitabilidade motoneuronal ao longo do movimento21. Os resultados de tal estudo permitiram dividir o movimento em duas fases de acordo com as alterações de excitabilidade ocorridas nos motoneurônios do tibial anterior (TA) e sóleo (SOL). A primeira fase foi marcada por um aumento geral de excitabilidade no TA decorrente de estímulos periféricos e centrais, enquanto que no SOL houve uma diminuição da excitabilidade a partir dos estímulos nervosos periféricos. A segunda fase foi caracterizada por um aumento de excitabilidade do SOL aos estímulos descendentes e, no final do movimento, também aos estímulos periféricos. Com respeito ao TA, observou-se uma progressiva diminuição de excitabilidade a partir de ambos os estímulos. Segundo os autores, estas alterações de excitabilidade entre os motoneurônios do TA e do SOL demonstram a presença de um mecanismo inibitório recíproco entre os dois músculos e sugerem a participação do mecanismo de inibição pré-sináptica no controle da excitabilidade motoneuronal do SOL em bipedestação21.


AJUSTES POSTURAIS E O MOVIMENTO DE ST-DP

Os ajustes posturais podem ser uma reação à perturbação externa, destinada a recuperar o equilíbrio e, neste caso, é chamado de ajuste postural compensatório ou feedback22. O ajuste postural antecipatório ou feedforward tem a função de minimizar o desequilíbrio provocado pelo movimento focal auto gerado e de manter a estabilidade corporal, sendo realizado cerca de 50 milisegundos antes da ativação dos músculos principais geradores do movimento23. Gahery24 classificou como ajuste postural preparatório, aquele que se inicia bem antes do movimento principal. A atividade preparatória melhora a eficiência do movimento e direciona os segmentos corporais a uma posição mais adequada para a execução da atividade sem excessivo gasto energético e perda de equilíbrio24. Segundo este autor, a atividade preparatória pode acompanhar o movimento voluntário, ocorrendo ao longo de sua execução24.

A literatura ressalta a ativação dos músculos TA12,18, SOL18, gastrocnêmio12, QUA12,18,20, ISQ12,18,20, ABD12,18,20, PL10,12,18,20, trapézio (TRA)18,20, esternocleidomastóideo (ECM)12,18 e GLM6,10 durante a realização do movimento de passar de ST-DP. O músculo iliopsoas, devido à sua ação no quadril, parece ser ativado no início da flexão de tronco, entretanto, poucos estudos demonstraram sua ação devido à dificuldade em registrar, através da eletromiografia, músculos localizados mais profundamente6,10.

O estudo de Goulart e Valls-Solé21 analisou eletromiograficamente vários músculos envolvidos na atividade de ST-DP. O objetivo deste estudo foi identificar os músculos motores primários e os responsáveis pelos ajustes posturais para a realização do movimento. Concluiu-se que, os músculos ativados em um padrão constante e seqüencial em todas as condições definidas no estudo, independente da postura inicial ou estratégia realizada, foram o PL, o QUA e os ISQ, denominados principais geradores do movimento. Por outro lado, os músculos TA, SOL, ABD, ECM e TRA apresentaram alterações significativas na latência e na amplitude da atividade eletromiográfica de acordo com a postura inicial ou estratégia motora utilizada para realização do movimento21. Segundo os autores, tais músculos seriam os responsáveis pelo ajuste postural necessário associado ao movimento, sendo o TA o principal responsável pela atividade preparatória21.

O movimento de passar de ST-DP e o processo de envelhecimento

As mudanças fisiológicas atribuídas ao aumento da idade não ocorrem ao mesmo tempo ou na mesma extensão em todas as pessoas25. Além disso, diferentes tecidos e sistemas em um mesmo indivíduo apresentam velocidade de envelhecimento variável, sendo as funções mais complexas, aquelas que apresentam maior declínio26. Funções como a perda da mobilidade, a diminuição da força muscular, o aumento no tempo de reação e o déficit de equilíbrio representam fatores importantes no grau de dependência e na institucionalização do idoso27. Além das alterações musculoesqueléticas e neuromusculares evidenciam-se alterações nos sistemas visual, auditivo, vestibular e somatossensorial25,28. Tais mudanças afetam a habilidade para o exercício além de aumentar o risco de quedas em torno de 35 a 45%29.

Levantar-se de uma cadeira é uma atividade realizada freqüentemente por indivíduos independentes. A dificuldade de passar de ST-DP em indivíduos idosos é comum28,30 e requer a utilização de diversas estratégias com o objetivo de facilitar a execução de tal atividade30. Durante o movimento, os idosos enfatizam o aumento da estabilidade postural utilizando os membros superiores como apoio30, aproximando o centro de massa da superfície de suporte através do aumento de flexão de tronco31,32 ou aumentando o tempo gasto para a execução do movimento33. Estas estratégias resultam em aumento do gasto energético nesta população em conseqüência ao maior recrutamento de unidades motoras34,35,36. Hughes et al.36 descreveram que o momento articular foi 97% da força isométrica disponível na articulação do joelho quando indivíduos idosos se levantaram de uma cadeira de assento baixo em contraste com os jovens que usaram menos de 39% em qualquer altura de cadeira36.

As mudanças que ocorrem com o processo de envelhecimento, como a fraqueza muscular, particularmente do TA, QUA, PL, parecem dificultar a fase 2 ou fase de transferência durante o movimento de ST-DP10. A adequada ativação do músculo TA é essencial para estabilizar a tíbia durante o deslocamento do centro de massa sobre a superfície de suporte6,12. Uma fraqueza do TA pode dificultar a estabilização da tíbia, principalmente na fase preparatória prejudicando a realização do movimento de ST-DP em indivíduos idosos12.

Os músculos PL e QUA devem ser ativados sinergicamente, contra a ação da gravidade gerando uma força suficiente para atingir a posição de pé12. Uma adequada flexão de quadril, associada à ativação dos músculos extensores, são componentes importantes para realizar o movimento de passar de ST-DP12. Alguns autores relataram que, em idosos, existe uma diminuição da sobreposição das fases de deslocamento anterior e vertical31, o que dificultaria a geração do pico de força muscular dos extensores de joelho31.

A musculatura do pescoço é importante no controle da postura e do equilíbrio28. Receptores aferentes localizados na coluna cervical têm um importante efeito na postura da cabeça e, em associação com os reflexos labirínticos, podem produzir mudanças na postura corporal20. Uma significativa alteração na posição da cabeça foi encontrada entre jovens e idosos durante o movimento de passar de ST-DP, no estudo de Ikeda et al.37. Estes autores demonstraram um aumento no ângulo de flexão da cabeça em relação ao chão em indivíduos idosos ao longo do movimento. Não está claro se esta mudança está relacionada à perda de amplitude de movimento, à mudança na estratégia do movimento ou a outros fatores37. A alteração no posicionamento da cabeça pode influenciar a propriocepção cervical e a informação visual, prejudicando, assim, o equilíbrio das pessoas idosas37.


DISCUSSÃO

O estudo da habilidade de passar de ST-DP em indivíduos idosos permite uma compreensão detalhada do movimento, oferecendo subsídios para a interpretação de possíveis disfunções38 possibilitando uma intervenção fisioterapêutica adequada. A classificação das fases do movimento de passar de ST-DP proposto por Schenkman et al.7 pode ajudar os fisioterapeutas a decidir se a dificuldade de levantar-se da cadeira tem origem na incapacidade de deslocar o centro de gravidade anteriormente (fase 1), na dificuldade de controlar o equilíbrio quando o centro de gravidade é deslocado da base de suporte (fase 2) ou na ineficiência da musculatura extensora (fase 3)7,37.

A dificuldade de levantar a partir da posição sentada em indivíduos idosos, pode estar relacionada a fatores fisiológicos6,13, à posição inicial dos segmentos corporais6,16,18 e a fatores ambientais6,16. Os fatores fisiológicos, comumente citados na literatura, incluem diminuição da acuidade visual25, da acuidade proprioceptiva39, da força muscular9,35,39 e déficit de equilíbrio9,39. Além disto, dores articulares limitando as amplitudes de movimento6,9 e doenças neurológicas13 são comuns em pessoas idosas. A diminuição da acuidade visual, associada à diminuição da discriminação espacial, à limitação do olhar para cima e à redução da capacidade para seguir os objetos com os olhos dificultam a performance funcional em idosos25. O incentivo ao uso dos membros superiores para aumentar a estabilidade durante a realização do movimento de passar de STDP associado à utilização de marcadores visuais e táteis, pode ser incorporados a programas de reabilitação direcionados a esta população.

Alterações relacionando o processo de envelhecimento e o sistema ósteo-musculo-esquelético são evidenciadas através de diminuição no número de fibras musculares, em especial aquelas do tipo II, diminuição na velocidade de condução nervosa, da força muscular e das amplitudes de movimento25,28. O estudo realizado por Schenckman et al.35 analisou a influência da força muscular de membros inferiores e do equilíbrio na performance do movimento de passar de ST-DP em idosos que apresentavam limitação funcional moderada, definida como a dificuldade de descer degrau sem apoio. Os resultados mostraram que a força muscular foi o fator mais significativo para o sucesso da realização do movimento de passar de ST-DP35. Portanto, a diminuição da força muscular parece influenciar diretamente o equilíbrio do idoso durante a atividade de levantar-se de uma cadeira. Enfatizar programas de fortalecimento muscular através de exercícios isotônicos resistidos e repetitivos pode ser uma terapia menos eficiente na reabilitação dos idosos com atrofia muscular9. Em muitos casos, seria melhor priorizar o treinamento muscular que envolva a repetição de movimentos específicos, como levantar e sentar em uma cadeira9. Se um indivíduo tem dificuldade em manter a ativação da musculatura extensora, o movimento pode ser dividido em etapas solicitando ao sujeito que sustente o corpo em diversos pontos e, conseqüentemente, desenvolva um controle sobre as mudanças das atividades concêntrica e excêntrica dos músculos envolvidos6 .

Alterações da postura inicial dos membros inferiores12,18,31,40, e modificações no posicionamento inicial da cabeça20 podem influenciar diretamente a execução do movimento de passar de ST-DP. Fatores como massa corporal, força muscular, uso das mãos, acuidade visual e aptidão geral podem ser responsáveis pelas diferentes posições adotadas pelos membros inferiores com o intuito de gerar uma estratégia de movimento mais efetiva e eficiente. O estudo realizado por Goulart e Valls-Solé18, identificou uma maior ativação dos músculos ECM, TRA e ABD durante a realização do movimento de passar de ST-DP, quando os sujeitos posicionaram os pés mais afastados da cadeira. Tal posicionamento dificultou a performance da atividade gerando maior gasto energético para a realização da mesma18. Os idosos tendem a colocar os pés mais anteriormente em comparação aos jovens31. O posicionamento dos calcanhares posteriormente à linha vertical da articulação do joelho é um componente essencial a ser considerado durante a prática do movimento de ST-DP6,19. Tal posicionamento permite a contração adequada do músculo TA6 e uma melhor estabilidade devido à localização da base de suporte e sua relação com o centro de massa do corpo31. Outra possível causa para a dificuldade de posicionar os pés posteriormente seria um encurtamento dos flexores plantares6. Neste sentido, torna-se relevante à implementação de programas que envolvam alongamento deste grupo muscular.

O aumento da flexão da cabeça em idosos observado por Ikeda et al37 e uma ativação possivelmente insuficiente dos músculos do pescoço são fatores que podem provocar perda de mobilidade e instabilidade quando estes indivíduos passam de sentado para de pé. Assim, a manutenção da amplitude articular, estímulo à movimentação e flexibilidade dos músculos do pescoço deve fazer parte da intervenção fisioterapêutica, assim como o treinamento envolvendo componentes de rotação de tronco41.

Fatores ambientais como a altura38, a inclinação e a profundidade do assento, cadeira que impedem a posteriorização dos pés e cadeira com assento complacente podem dificultar a tarefa de passar de ST-DP, principalmente em idosos6. O aumento da altura do assento diminui a força muscular necessária para realizar o movimento de ST-DP e pode ser uma estratégia utilizada em fases iniciais de treinamento. Uma diminuição gradativa da altura do assento pode acompanhar o ganho progressivo de força muscular6. A presença de apoio para os braços é uma importante estratégia ambiental para a população idosa. Alguns trabalhos têm discutido a utilização deste apoio com finalidade de ganho de estabilidade11,32, outros com a finalidade de diminuir o torque articular do quadril e joelho quando ocorre a perda de contato com o assento42.

Pai et al.43 destacaram que a ênfase nas várias características do movimento como mudanças de velocidade, amplitude, direção e realização do mesmo em contextos variados deve ser uma importante consideração no planejamento das intervenções terapêuticas. Sendo assim, o treinamento do movimento ST-DP em idosos deve incluir alturas, densidades e inclinações de assentos diversas, assim como a utilização ou não dos membros superiores. Alguns autores citam ainda a utilização da estratégia de aumentar a flexão de tronco6,34 e a união dos membros superiores anteriormente44. Desta forma, os fisioterapeutas podem direcionar o tratamento de problemas específicos, como a diminuição da força muscular, déficit de equilíbrio e perda de mobilidade, melhorando a habilidade dos indivíduos idosos em executar o movimento de passar de STDP com maior independência e segurança.

Existem vários estudos relacionados ao movimento de passar de ST-DP, porém existe pouco conhecimento em relação à performance deste movimento pela população idosa. Faz-se necessário à realização de futuras pesquisas envolvendo o movimento de passar de ST-DP em idosos a fim de se obter mais informações sobre sua fisiologia e suas alterações devido ao processo de envelhecimento, fornecendo assim subsídios teóricos para a prática clínica16.


CONCLUSÃO

A avaliação funcional do movimento de passar de ST-DP tem sido alvo de atenção para os profissionais que lidam com reabilitação. Através da presente revisão foram evidenciadas questões relevantes para a prática clínica dos fisioterapeutas. Fatores intrínsecos do indivíduo no processo de envelhecimento, fatores relacionados à tarefa e fatores ambientais foram apresentados e então, sugeridas respectivas adaptações e treinamento específico para a realização do movimento de ST-DP objetivando a manutenção e a independência do indivíduo idoso.


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