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Número atual: Abril 2004 - Volume 11  - Número 1


ARTIGO DE REVISÃO

Perspectivas diagnósticas e terapêuticas da osteoporose após lesão medular

Diagnostic and therapeutic perspectives in osteoporosis after spinal cord injury


Christina May Moran de Brito1; Linamara Rizzo Battistella2

1. Médica Fisiatra da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2. Médica Fisiatra, Doutora e Livre Docente, Diretora da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo


Endereço para correspondência:
Rua Diderot 43, Vila Mariana
Sâo Paulo, SP, Brasil, 04116-030
Tel. 55 11 5549 0111, Fax. 55 11 5549 7501
linamara@usp.br, linamara@usp.br


Recebido em 20/01/2004.
Aceito em 28/04/2004.


Resumo

A osteoporose é uma das reconhecidas complicações da lesão medular, mas restam dúvidas quanto à totalidade de mecanismos fisiopatológicos envolvidos e tratamento efetivo. Grande parte da perda óssea ocorre na fase aguda, com estabilização cerca de doze a dezesseis meses após. A perda óssea afeta todos os segmentos, mas é mais intensa naqueles paralisados e em áreas ricas em osso trabecular. Mecanismos envolvidos não são totalmente esclarecidos, mas englobam não só a perda da tensão mecânica, mas também fatores neurovasculares e alterações estruturais do colágeno. Tanto marcadores bioquímicos quanto estudos com o uso da histomorfometria óssea evidenciam aumento da reabsorção óssea em detrimento da formação óssea. Estudos com o uso da densitometria óssea evidenciam dissociação entre a perda a nível da coluna e quadril, com maior perda a nível do quadril e de membros inferiores, achado considerado típico e marcante deste grupo de pacientes. Como conseqüência, o aumento da incidência de fraturas que se situa entre 1 e 7%, sendo muitas vezes decorrentes de traumas mínimos. Trabalhos com ortostatismo e cinesioterapia não demonstraram benefício significativo no que diz respeito à redução da perda de massa óssea e trabalhos com estimulação elétrica funcional apresentam resultados divergentes, parecendo resultar em algum benefício local. O uso de medicação anti-reabsortiva parece constituir opção promissora, sobretudo na fase aguda, mas estudos são ainda necessários para avaliar a sua efetividade, ou seja, a redução da incidência de fraturas.

Palavras-chave: lesão medular, osteoporose, densidade mineral óssea, paraplegia, tetraplegia




INTRODUÇÃO

A osteoporose é uma das reconhecidas complicações crônicas da lesão medular1-13, mas restam dúvidas quanto à totalidade de mecanismos fisiopatológicos envolvidos e tratamento efetivo. Grande parte da perda ocorre ao longo dos primeiros quatro a seis meses após a lesão e se estabiliza entre o décimo segundo e o décimo sexto mês, quando a densidade de massa óssea pode chegar a 2/3 da inicial, sendo que cerca de 1/3 da massa óssea é perdida ao longo dos primeiros três a quatro meses1-2,5-6. Esta perda ocorre inicialmente em todo esqueleto, restringindo-se, mais tardiamente, aos segmentos paralisados7-10. A perda nos segmentos paralisados é de cerca de 4% ao mês em áreas ricas em osso trabecular e 2% ao mês naquelas ricas em osso cortical, ao longo do primeiro ano. Na metáfise superior da tíbia, área particularmente rica em osso trabecular11, a perda chega a 50% após 18 meses, enquanto que na porção proximal do fêmur chega a 20% no mesmo período.12

Mecanismos que envolvem a perda óssea não estao totalmente elucidados1,3-4. A perda da tensão mecânica sobre o osso é, certamente, uma das causas para tanto. No entanto, não explica por si só a intensidade de perda óssea que se segue à lesão, estando implicados: alterações neurovasculares secundárias a afecções do sistema nervoso autônomo, resistência ao fator de crescimento tipo 1 e seu decréscimo14. Outros autores sugerem ainda que a lesão possa levar a alterações estruturais do colágeno, induzindo ao aumento de sua reabsorção6,13, ainda que a seqüência exata dos fatos não seja conhecida. A complexidade destes mecanismos explica o fato de que a perda óssea nestes pacientes é mais acentuada do que naqueles submetidos à imobilização prolongada, sem lesão nervosa associada5. A osteoporose resultante do imobilismo foi descrita por Albright et al.15 como a atrofia óssea aguda, simulando o hiperparatireoidismo.

A avaliação histomorfométrica através da análise de amostra óssea da crista ilíaca de pacientes com lesão medular evidencia: aumento da reabsorção óssea, redução da formação óssea e aumento do conteúdo de tecido gorduroso do osso5.

A perda de massa óssea leva à desestruturação óssea e ao aumento da fragilidade óssea, com aumento do risco de fraturas. Lazo et al.16 evidenciaram que o risco de fratura é no mínimo duplicado para cada um desvio-padrao de perda óssea em relação ao adulto jovem a nível do colo do fêmur, e que a medida da densidade mineral óssea (DMO) neste local pode ser utilizada para quantificação do risco de fraturas em pacientes com lesão medular. Nestes pacientes a incidência de fraturas situa-se entre 1 a 7%16-26, podendo ser decorrente de trauma mínimo durante atividades da vida diária17, exercícios de alongamento18, transferências19, ou durante estimulação elétrica funcional do músculo quadríceps20, sendo que na maioria dos casos o paciente não se recorda do mecanismo de trauma21. Um estudo com homens portadores de lesão medular evidenciou que 75% dos casos de fratura de fêmur ocorreram durante atividades rotineiras, envolvendo com maior frequência o fêmur e a tíbia22. Nos pacientes em questao, o diagnóstico de fratura é muitas vezes dificultado pela ausência de relato por parte do paciente da usual história de trauma e pela ausência dos sintomas típicos de dor e comprometimento funcional, em decorrência do acometimento neurológico de base17. Devem chamar atenção sintomas mínimos como aumento de sudorese local, edema regional e piora da espasticidade, sendo as fraturas de membros inferiores um diferencial de trombose venosa profunda. A conduta é geralmente conservadora26. A ocorrência de fraturas pode levar a malformações, disfunção articular, propensão ao aparecimento de escaras, podendo atuar como obstáculo para o uso de órteses e aparelhos cinesioterápicos. A presença de fratura atua também como estímulo nociceptivo agravando quadros de espasticidade, podendo ainda desencadear quadros de disreflexia autonômica.


MARCADORES BIOQUIMICOS

A paralisia é acompanhada por um amplo espectro de distúrbios metabólicos que podem ser avaliados por uma variedade de marcadores bioquímicos. Os marcadores bioquímicos são particularmente úteis na fase aguda, momento em que a densitometria óssea ainda não evidencia alterações significativas, como verificado por Maïmoun et al. 27.É observado o aumento do cálcio urinário28- 29 decorrente da massiva mobilização do cálcio da fase mineral do osso, sendo que Naftchi et al.28 não observaram diferença estatística significativa quando compararam níveis de calciúria em pacientes tetraplégicos e paraplégicos ao longo das primeiras 16 semanas. No entanto, a calciúria foi significantemente mais elevada em pacientes com lesão completa, quando comparados àqueles com lesão incompleta.

Já a hipercalcemia raramente ocorre, sendo mais freqüente em adultos jovens do sexo masculino3,7,30 particularmente em homens jovens portadores de tetraplegia, podendo persistir por até 14 meses6,31- 32. Pode ser acompanhada por sintomas como anorexia, náusea, mal-estar, cefaléia, polidipsia, poliúria e letargia.

A fase orgânica é igualmente comprometida pela paralisia, o que é evidenciado pelo aumento de hidroxiprolina urinária, que corresponde ao maior aminoácido constituinte do colágeno, sendo um marcador de reabsorção óssea decorrente do metabolismo do colágeno. Esta elevação se mantém ao longo das primeiras 9 a 16 semanas após paralisia, com pico da terceira a sétima semanas após a lesão5,28,31.

Um estudo evidenciou um aumento gradual das concentrações urinárias de hidroxiprolina em pacientes paraplégicos e tetraplégicos até a terceira/quarta semana pós- lesão, atingindo seu pico, que se estende até a sétima/oitava semanas, retornando a níveis semelhantes ao grupo controle na nona semana, no caso dos pacientes paraplégicos e na décima sexta semana nos pacientes tetraplégicos, sendo que na quarta semana após a lesão os níveis de hidroxiprolina urinária foram significantemente mais elevados nos pacientes tetraplégicos, quando comparados àqueles dos pacientes paraplégicos28. Sendo assim, os pacientes tetraplégicos apresentaram níveis mais elevados deste marcador e por tempo mais prolongado. Ohry et al.33 encontraram correlação entre os níveis urinários de zinco e hidroxiprolina sugerindo que o zinco estaria envolvido no processo de perda óssea de pacientes com lesão medular.

Recentemente, marcadores mais sensíveis e específicos do metabolismo ósseo têm sido avaliados. Em um estudo longitudinal, Pietschmann et al. 34 encontraram o aumento da osteocalcina, entre os segundo e sexto meses pós-lesão. Seu aumento na fase aguda também foi evidenciado por outros autores27,31.A osteocalcina é uma pequena proteína que corresponde a 10% das proteínas não colágenas do osso e constitui um sensível marcador da formação óssea35. Seus níveis apresentam alta correlação com os indicadores histomorfométricos de formação óssea, em biópsias de crista ilíaca34.

O pró colágeno tipo 1, uma glicoproteína de alto peso molecular que tem seus níveis elevados com a biossíntese do colágeno, pode ser dosada através de radio-imunensaio. Pouco se sabe sobre seu comportamento em pacientes paralisados, mas Uebelhart et al.35 não encontraram aumento deste marcador de formação óssea nos primeiros três meses após lesão.

Um estudo realizado por Roberts et al.6 demonstrou um aumento continuado e dramático das piridolina e deoxipiridolina urinárias a partir da segunda semana até o quarto mês após a lesão, com aumento mais significativo da piridolina em pacientes tetraplégicos. Tratam-se de derivados piridínicos que estao presentes nas formas maduras do colágeno, sendo marcadores de reabsorção óssea35. Os níveis destes marcadores se correlacionam com os indicadores de reabsorção óssea na avaliação histomorfométrica e são considerados marcadores sensíveis e específicos de reabsorção óssea34.

A fosfatase alcalina óssea, um marcador de formação óssea, apresenta níveis normais (às vezes no limite superior) na fase aguda e níveis normais na fase crônica. Seu aumento geralmente indica ossificação heterotópica7.

Os níveis de paratormônio (PTH) foram baixos inicialmente, voltando a níveis normais após seis meses. O aumento de seus níveis foi evidenciado em menos de 10% dos pacientes7. Pietschmann et al.34 não encontraram diferença estatística significante ao comparar 13 pacientes lesados medulares com controles. No entanto, diferentes achados foram obtidos à avaliação de pacientes lesados medulares crônicos. Varizi et al.36 encontraram níveis reduzidos de PTH em lesados medulares crônicos apesar dos níveis séricos normais de cálcio iônico.

Ao estudar o metabolismo ósseo em pacientes imobilizados, Stewart et al.37 sugeriram que um processo primário ósseo fosse responsável pela perda mineral e conseqüente hipercalciúria, uma vez que a secreção de PTH neste grupo de pacientes se encontrava suprimida.


DIAGNOSTICO

No que diz respeito ao diagnóstico de osteoporose, a densitometria óssea constitui método preferencial. Finsen et al.38 demonstraram que o déficit de massa óssea nos membros paralisados aumenta progressivamente ao longo do tempo e a intensidade de perda óssea está relacionada à gravidade da lesão e à capacidade para deambulação. Garland et al.9 demonstraram que há uma diferença significativa na DMO entre membros superiores de pacientes paraplégicos e tetraplégicos, dado confirmado por Demirel et al.1

Um estudo longitudinal por Wilmet et al.12 com pacientes com lesão medular completa e incompleta observaram que após um ano pacientes com lesão completa apresentaram perda óssea de 40 a 45% em pelve, enquanto pacientes com lesão incompleta (com capacidade de deambulação após um ano) apresentaram perda de 30%. Esta diferença também foi evidenciada em membros inferiores, com perdas de 25 e 10%, respectivamente.

Biering-Sorensen et al.39 observaram através de um estudo prospectivo de três anos que há uma perda de 50% do conteúdo mineral do osso nos membros paralisados, particularmente no colo femoral e na metáfise proximal da tíbia.

Em um outro estudo Szollar et al.23 avaliaram a DMO medida, através de densitometria óssea, de 176 lesados medulares em comparação a 62 indivíduos sem lesão, da coluna lombar e fêmur proximal. Evidenciaram um decréscimo significativo de massa óssea, atingindo limiares de fratura após um a cinco anos em regiao femoral. Já em coluna lombar, não foi evidenciado decréscimo significativo, seja no grupo de pacientes tetra ou paraplégicos.

Outra avaliação prospectiva de 55 lesados medulares ao longo do primeiro ano pós-lesão, com realização de densitometrias ósseas seriadas (oitava e vigésima quarta semanas) de coluna lombar, quadril, rádio distal e membros inferiores, evidenciando perda óssea significativa apenas em membros inferiores6.

A dissociação da desmineralização óssea entre a coluna e o quadril é tida como típica dos pacientes com lesão medular3-4,8. Em contraste, as doenças endócrinas levam a perdas mais acentuadas em coluna lombar8. A literatura sugere que a preservação relativa da DMO lombar seja decorrente da manutenção da carga proveniente da sedestação8.

Liu et al. 40 avaliaram o uso da tomografia computadorizada quantitativa na avaliação da perda óssea em coluna lombar em 64 pacientes e concluíram que a tomografia computadorizada quantitativa é mais valiosa que a densitometria óssea para avaliação deste segmento.

A sensibilidade do ultra-som quantitativo para avaliar possíveis alterações esqueléticas resultantes da perda óssea nos primeiros seis meses pós-lesão foi testada por Warden et al.41. Através deste estudo, demonstraram que o ultra-som quantitativo evidencia alterações precoces e assim poderia representar alternativa útil para avaliação e acompanhamento da perda óssea de pacientes com lesão medular. Isto porque o ultra-som avalia também aspectos qualitativos do osso e assim pode demonstrar alterações em uma fase em que a densitometria óssea não é, na maioria das vezes, capaz de demonstrar.


TRATAMENTO

No que diz respeito às intervenções terapêuticas, os estudos que procuraram avaliar o papel do ortostatismo como medida de tratamento e prevenção tiveram resultados variáveis. Kunkel et al.42 não encontraram benefício em um estudo em que submeteu um grupo de lesados medulares a 90 minutos diários de ortostatismo, através de prancha ortostática. Kaplan et al.43 relataram que exercícios de fortalecimento reduziram a calciúria destes pacientes, sugerindo que estes exercícios pudessem ter a lguma interferência sobre a intensidade de perda óssea. Saltztein et al.44 avaliaram pacientes com lesão medular completa e incompleta e encontraram evidência de benefícios com esforços para manter o ortostatismo com maior regularidade. Goemaere et al.45 relataram que pacientes que realizaram ortostatismo de forma regular, iniciando um ano após a lesão, apresentaram melhores índices de DMO em relação a controles e Bruin et al.46 sugeriram que um programa de exercícios combinando ortostatismo e marcha parece reduzir a taxa de perda óssea em pacientes com lesão medular. No entanto, neste trabalho não foi encontrada diferença significativa entre os grupos que realizaram ortostatismo e marcha ou apenas ortostatismo.

Com base no papel do imobilismo na perda óssea destes pacientes, foi levantada a hipótese de que a estimulação elétrica funcional (Functional Electric Stimulation - FES) poderia exercer benefício na redução de perda óssea nas áreas paralisadas, mas os resultados dos trabalhos que utilizaram este método também foram divergentes. Muitos estudos alegam benefício, mas uma ínfima parte deles apresentou metodologia adequada47.

Sipski et al.48 estudaram os efeitos do uso da FES em músculos quadríceps, isquiotibiais e tibial anterior por uma hora cinco vezes por semana e uso do cicloergômetro de ERGYS por 30 minutos três vezes por semana em dois pacientes com lesão medular (2 a 24 semanas após a lesão), um tetraplégico e um paraplégico, ambos com lesão completa com evidência de redução na intensidade de perda de massa óssea a nível femoral concluíram que a prevenção da osteoporose nestes pacientes seria possível, e que esta atuação se restringiria às regioes estimuladas. Já Mysiw et al.49 avaliaram a influência do treinamento com FES (cicloergômetro) por 12 semanas em cinco pacientes com lesão medular, iniciado na fase aguda da lesão (até a décima sexta semana), com análise bioquímica e densitométrica. Concluiu que a cinesioterapia com o uso da FES não atuaria de forma significativa na prevenção da osteopenia, apesar de resultar em redução significativa da hipercalciúria.

Leeds et al.50 avaliaram os efeitos do treinamento vigoroso por seis meses com o uso de um cicloergômetro na DMO de pacientes tetraplégicos crônicos, não encontrando benefício,enquanto Mohr et al.51 observaram aumento da DMO na porção proximal da tíbia, mas não em regioes femoral ou lombar.

Needham-Shropshire et al.47 procuraram avaliar os efeitos do Parastep, um recurso para deambulação que utiliza um andador modificado e FES, em pacientes paraplégicos, visando proporcionar atividade física com carga, não evidenciaram benefício significativo, no que diz respeito a reduzir a intensidade de perda óssea. BeDell et al.52 estudaram os efeitos do cicloergômetro comFESem 12 pacientes lesados medulares crônicos sem ganho significativo de DMO femoral e com algum ganho relativo a nível lombar.

Bélanger et al.53 avaliaram o efeito do uso da estimulação elétrica funcional aplicado ao músculo quadríceps contra resistência em 14 pacientes lesados medulares crônicos ao longo de 24 semanas, cinco vezes por semana. Utilizaram para comparação o uso deFESem m. quadríceps contralateral sem resistência e também controles não submetidos aFESe observaram ganho de densidade mineral óssea nos grupos submetidos a treinamento comFES, mas não observaram diferença entre o tipo de treinamento utilizado, com ou sem resistência.

Quanto ao tratamento medicamentoso e suplementação nutricional, é importante ressaltar a importância das doses diárias recomendadas de cálcio de acordo com as diferentes faixas etárias: 1200mg para adolescentes, 1000mg para adultos até 50 anos e 1500mg para indivíduos acima de 50 anos. A aquisição diária de vitamina D é também relevante (400-800U), facilmente obtida nos países tropicais. Caso não seja possível a obtenção desejada, particularmente em idosos, a suplementação é necessária54.

Os bisfosfonatos constituem um grupo terapêutico eficiente e seguro para o tratamento da osteoporose55, porém poucos são os estudos que avaliaram seus efeitos em pacientes com lesão medular56- 61, sobretudo a longo prazo no que tange a redução da incidência de fraturas. Pearson et al.56 avaliaram o efeito do tratamento com etidronato cíclico na dose de 800mg, ao longo de 30 semanas, ou seja, dois ciclos, em um grupo de seis pacientes em fase aguda de lesão em comparação com um grupo de sete controles. Ambos grupos receberam uma dieta com 1000mg de cálcio ao dia e foram submetidos ao programa de reabilitação convencional e observaram benefício significativo, particularmente nos pacientes com lesão incompleta que voltaram a deambular.

Szollar22 sugere que a intervenção preventiva deveria ser iniciada um ano após a lesão e caso a avaliação densitométrica evidencie perda óssea significativa antes deste período, o tratamento deve ser iniciado ainda mais precocemente e sugere avaliação densitométrica semestral.

Minaire et al.57 avaliaram os efeitos do uso do bisfosfonato diclorometileno de sódio em um grupo de 21 de pacientes paraplégicos, nas doses de 400 a 1600mg/dia concluindo que seu uso poderia reduzir a perda óssea na fase aguda de lesão sem levar a defeitos de mineralização, sem, no entanto, prevenir o aparecimento da ossificação heterotópica. Em um outro trabalho foram avaliados os efeitos de diferentes tratamentos em pacientes com perda óssea decorrente do imobilismo: clodronato 400mg (n=7) ou 1600mg (n=7) ou calcitonina (n=20) ou etidronato (n=20) com controles e foi evidenciado que o clodronato na dose de 1600mg e a calcitonina foram mais eficazes na redução da perda óssea58, Chappard et al.59, avaliaram os efeitos do tiludronato em um grupo de 20 paraplégicos nas doses de 200 e 400mg/dia. Uma perda óssea significativa foi evidenciada no grupo placebo e no grupo que recebeu a dose de 200mg. Naqueles que receberam 400mg, foi observado um ganho discreto. O número de osteoclastos evidenciado por avaliação histomorfométrica apresentou redução nos grupos que receberam tiludronato, concluindo que seu uso é efetivo para reduzir a reabsorção óssea, sem prejuízo da formação óssea.

Sniger et al.60 observaram que, em um paciente com lesão medular incompleta com síndrome Brown-Séquard, após o uso de alendronato por dois anos o ganho de DMO foi mais acentuado no membro com paralisia mais acentuada e também menor DMO basal, e que este ganho foi ainda superior que aquele geralmente observado no tratamento de mulheres com osteoporose pós-menopáusica.

Um estudo prospectivo, randomizado e controlado, de publicação recente, avaliou o efeito do alendronato em um grupo de paci- entes paraplégicos do sexo masculino ao longo de dois anos. Neste estudo foi observado que o grupo que fez alendronato apresentou cessão da perda óssea tanto em áreas ricas em osso cortical quanto em áreas com predomínio de osso trabecular61.

Naftchi et al.62 estudaram os efeitos da calcitonina em ratos paraplégicos e encontraram redução da excreção fecal de cálcio e fósforo concluindo que sua utilização é promissora em humanos.

A terapia de reposição hormonal deve ser considerada para todas as mulheres pós menopausadas63. Em caso de contra-indicação, intolerância ou receio da paciente deve ser também considerado o uso dos agonistas do estrogênio como o raloxifeno e o tamoxifeno64.

Garland et al.65 estudaram o uso de ondas eletromagnéticas em seis joelhos osteoporóticos de pacientes lesados medulares, utilizando os joelhos contralaterais como controles. Enquanto os joelhos submetidos às ondas eletromagnéticas apresentaram redução da perda óssea, os joelhos utilizados para controle apresentaram aceleração da perda óssea, revertida após seis meses, sugerindo que mecanismos mais complexos estariam envolvidos. Os autores acreditam que os resultados decorreram de efeitos locais e sistêmicos.

O efeito do ultra-som pulsátil foi avaliado como possível método auxiliar para minimizar a perda óssea em regiao calcânea ao longo dos primeiros seis meses após a lesão em 15 pacientes e não foi observado efeito significativo na redução de perda óssea, sugerindo que talvez o ultra-som não pode efetivamente penetrar a camada cortical óssea 66.


CONCLUSÃO

A existência da osteoporose como complicação é sabida, no entanto, na prática clínica, tem sido deixada para segundo plano quando comparada à atenção dedicada a outras complicações decorrentes da lesão, como: complicações cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais, urinárias, outras metabólicas, cutâneas, neurológicas, psicológicas. Quanto às alterações no metabolismo ósseo, é dado maior enfoque à ossificação heterotópica, uma importante complicação do paciente lesado medular, sobretudo nas fases aguda e subaguda da lesão.

O mesmo é verdade quando se aborda osteoporose sensu lato. Dificilmente se faz menção a este grupo de pacientes, sendo que a condição dos mesmos não está incluída nas atuais indicações de densitometria óssea, definidas pela National Osteoporosis Foundation.67

Todavia, uma vez que a melhora dos cuidados a este grupo de pacientes tem lhes permitido um aumento de sobrevida e melhora na qualidade de vida, torna-se ainda mais importante dar atenção às complicações crônicas da lesão medular, como a osteoporose, que também traz consigo um potencial incapacitante adicional, pelo maior risco de fraturas a que expoe seus portadores. Muitos trabalhos relatam a importância da osteoporose neste grupo de pacientes, mas ainda não existe uma padronização de abordagem no que diz respeito à acentuada perda de massa óssea que ocorre nos segmentos paralisados, com objetivo de minimizar os prejuízos decorrentes desta complicação crônica. Estudos com o uso de medicação anti-reabsorptiva mostram resultados promissores, e sua utilização na prática clínica deveria, idealmente, ser precoce e mais freqüente. A terapêutica a ser empregada deve ainda demonstrar efetividade quanto à redução da incidência de fraturas, sendo necessários estudos com grandes populações para esta finalidade.


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