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Número atual: Março 2007 - Volume 14  - Número 1


RELATO DE CASO

Terapia de restrição para uma criança com paralisia cerebral com hemiparesia: estudo de caso

Constraint-induced movement therapy for a child with hemiplegic cerebral palsy: case report


Rodrigo Deamo Assis1; Ayrton Roberto Massaro2; Therezinha Rosane Chamlian3; Milene Ferreira Silva4; Sonia Mayumi Ota5

1. fisioterapeuta, especialista em fisioterapia motora e ambulatorial aplicada à neurologia pela UNIFESP/EPM e mestrando em neurologia pela UNIFESP/EPM .
2. neurologista, chefe do serviço de neurologia vascular da UNIFESP/EPM.
3. fisiatra, chefe de clínica da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM, diretora técnica do Lar Escola São Francisco (LESF).
4. fisiatra, coordenadora do grupo de AVC da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM.
5. fisioterapeuta da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM.


Endereço para correspondência:
Lar Escola São Francisco (LESF) - Centro de Reabilitação Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM
Rua dos Açores, 310
São Paulo-SP
Fone: 55710906
e-mail: fisiatria@uol.com.br

Recebido em 13 de Março de 2006, aceito em 21 de Setembro de 2006.


Resumo

A Terapia de Restrição (TR) é uma técnica que tem sido aplicada com grande sucesso para reabilitação de membro superior de pacientes acometidos por um acidente vascular cerebral. O objetivo deste estudo foi relatar os efeitos terapêuticos da TR em uma criança de 11 anos de idade com o diagnóstico de paralisia cerebral hemiparesia espástica com diminuição da função no membro superior direito. A paciente foi submetida ao protocolo modificado de 2 semanas da TR, que consistia em sessões de 3 horas da prática das tarefas adaptadas, associado à prática domiciliar. Houve teve melhora nos valores dos testes de membro superior "Wolf Motor Function Test", "Action Research Arm Test" e "Motor Activity Log" imediatamente após o tratamento. Os resultados sugerem que a TR pode ser de grande ajuda no tratamento da função do membro superior na criança hemiparética. Os efeitos da duração e da intensidade da TR precisam ser melhor conhecidos.

Palavras-chave: paralisia cerebral, reabilitação, hemiplegia, criança.




INTRODUÇÃO

Crianças com diagnóstico de paralisia cerebral do tipo hemiparesia podem apresentar uma diminuição da força muscular, da propriocepção e da coordenação no membro superior envolvido1. Um dos tratamentos utilizados para a recuperação da função do membro superior é a terapia de contenção induzida, também conhecida no Brasil como Terapia de Restrição (TR). A TR é tratamento adjunto à fisioterapia convencional e consiste no treinamento intensivo, prática de repetições funcionais e restrição do membro superior não-parético durante duas semanas consecutivas e com aplicação da técnica durante 6 horas diárias2. A eficácia da TR, que se baseia na superação da teoria do desuso "learned nonuse", vem sendo documentada em vários estudos em adultos com hemiparesia devido a um acidente vascular cerebral3-5. No entanto, há poucos estudos sobre a eficácia da TR em crianças com paralisia cerebral na literatura mundial e nenhum estudo brasileiro. Riberto et al6 apresentaram o primeiro estudo brasileiro desta técnica em pacientes hemiparéticos após acidente vascular cerebral. DeLuca et al7 estudaram os efeitos da TR em uma criança com paralisia cerebral tipo tetraparesia, submetida à terapia em dois momentos distintos, primeiramente, com 15 meses de vida (estimulando o lado mais acometido) e depois, com 20 meses de vida (estimulando o outro lado), demonstrando uma melhora na qualidade do movimento dos membros superiores. Pierce et al 8 em estudo similar ao nosso, verificaram que os efeitos da TR persistem após o término do tratamento. Willis et al 9 compararam o uso forçado (através de uma tipóia) em 12 crianças, de 1 a 8 anos de idade, em relação ao grupo controle durante um mês de reabilitação e demonstraram melhora da função no membro superior parético das crianças que fizeram uso da restrição.

O objetivo deste trabalho foi relatar os efeitos terapêuticos observados no membro superior de uma criança com paralisia cerebral tipo hemiparesia espástica tratada pela TR.


MÉTODO

Características do paciente


BG, sexo feminino, 11 anos de idade, com o diagnóstico de paralisia cerebral tipo hemiparesia espástica direita, por anóxia perinatal, com dominância lateral à esquerda, apresentando o membro superior direito seletivo, porém com pouco uso funcional. Não apresentava déficit cognitivo. Independente para todas as atividades de vida diária (AVD). Fez tratamento na instituição por oito anos, sendo a sua queixa principal: não conseguir pegar e soltar a caneta, objetos pequenos e arremessar a bola com o membro superior direito.

Intervenção

Paciente foi submetida ao tratamento da TR, protocolo adaptado, que tem duração de duas semanas com 3 horas diárias de exercícios supervisionados por um fisioterapeuta, envolvendo o membro superior parético e o uso da restrição (no caso, uma tipóia) no membro superior não-parético após o horário de atendimento da terapia. A mãe foi orientada a incentivar o uso da restrição em casa por aproximadamente 70% do período vespertino, e somente retirar a tipóia para alimentação, descanso, banho e situações em que envolviam risco físico a saúde da criança, tais como: correr ou subir e descer degraus.

O protocolo adaptado da TR consiste na realização de exercícios supervisionados durante de 3 horas diárias, incluindo a realização da prática das tarefas gerais "task pratice" e prática das tarefas adaptadas "shaping procedures". As tarefas gerais consistem em atividades do dia-a-dia, tais como: abrir e fechar porta, lavar e secar as mãos, alimentação, etc. As tarefas adaptadas consistem em exercícios com graus progressivos de dificuldades, realizados em pequenas etapas. Foram utilizadas 20 atividades da prática das tarefas adaptadas.

Instrumentos de avaliação

Durante o início do tratamento foram aplicados os seguintes testes:

  • "Wolf Motor Function Test": teste tempo-dependente, padronizado, no qual o paciente possui até 120 segundos para realizar a tarefa solicitada, com um total de 15 tarefas, realizado com auxílio de um cronômetro; é utilizado para mensurar a evolução funcional do membro superior parético.
  • "Action Research Arm Test": teste de score contínuo e progressivo com 4 itens, "grasp", "grip", "pinch" e "gross movement", e estes divididos em sub-itens; a sua pontuação em cada sub-item varia de zero (ausência de movimento) até três (movimento normal e sem compensação).
  • "Motor Activity Log": questionário com 30 perguntas que mensura a freqüência e a qualidade do movimento nas atividades de vida diária do membro superior parético, por meio da avaliação subjetiva do paciente e sua pontuação varia de zero até cinco pontos. Neste paciente foram excluídas as perguntas referentes à alimentação e a escrita, devido a mesma realizar as atividades acima com o membro superior esquerdo (não-parético).


Ao término do tratamento, estes testes foram reaplicados e comparados.


RESULTADOS

Observou-se melhora na agilidade do movimento, estabilização do ombro, diminuição das reações associadas e melhora do posicionamento do membro superior parético.

As tabelas 1 a 3 referem-se, respectivamente, aos testes "Wolf Motor Function Test", "Action Research Arm Tes"t e "Motor Activity Log" antes e após o tratamento. Nota-se, na tabela 1, uma diminuição no tempo (expresso em segundos e centésimos de segundos) na realização dos testes, indicando um aumento da agilidade para a realização das tarefas; na tabela 2, observa-se um aumento do escore total e principalmente do item "pinch", evidenciando a melhora da coordenação motora fina. Na tabela 3, houve aumento do escore de ambos, freqüência e qualidade do movimento, demonstrando a eficácia da TR após o período da prática supervisionada.








DISCUSSÃO

O protocolo adaptado foi selecionado, pois já foi demonstrada sua eficácia em um estudo envolvendo 18 pacientes com hemiparesia após um acidente vascular encefálico10 e também devido à redução do número de horas da prática supervisionada para prevenir a fadiga muscular e possível irritabilidade da paciente em relação à técnica.

Esta foi a primeira experiência de uma criança com paralisia cerebral encaminhada para o serviço da TR no LESF e nossos resultados confirmam a eficácia da técnica.

A base teórica da TR está na superação da teoria do desuso e na reorganização cortical uso-dependente. A teoria do desuso é observada em pacientes com alteração do engrama corporal, que transferem as atividades motoras para o lado não-parético e a sua superação ocorre através de um treinamento intensivo e do uso forçado do membro superior parético, promovendo uma reorganização cortical uso-dependente. A criança com o diagnóstico de paralisia cerebral possui uma alteração no seu engrama corporal, porém não a percebe de forma consciente, sendo este o motivo principal de divergência da utilização da TR em crianças.

Durante a permanência da paciente no tratamento, observou-se: a necessidade da mesma em usar o membro superior não-parético em atividades que lhe causavam fadiga ou frustração, vontade de querer sempre realizar uma atividade após a outra sem um tempo de intervalo e nos primeiros dias notou-se a irritabilidade da paciente em relação à duração da terapia e na aquisição de tarefas mais complexas.

Os testes aplicados nesta criança são os mesmos que são aplicados em adultos submetidos a este tratamento.

Tendo em vista que a aplicação da TR em crianças com paralisia cerebral ainda é muito recente e pouco explorada, há a necessidade de se realizar mais estudos, visando esclarecer: a duração dos efeitos; a necessidade de manutenção do tratamento; idade para início do tratamento; a relação díade tempo - benefício para a instituição e para a família e auxiliar na escolha do melhor protocolo a ser aplicado nesta população.


CONCLUSÃO

Este relato de caso sugere que a TR pode ser um tratamento eficaz para a melhora funcional do membro superior parético de crianças com paralisia cerebral.


REFERÊNCIAS

1. Ferreira CAM, Thompson R, Mousinho R. Psicomotricidade clínica. São Paulo: Lovise; 2002.

2. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW 3rd, Fleming WC, Nepomuceno CS, et al.Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74(4):347-54.

3. Barreca S, Wolf SL, Fasoli S, Bohannon R. Treatment interventions for the paretic upper limb of stroke survivors: a critical review. Neurorehabil Neural Repair. 2003;17(4):220-6.

4. van der Lee JH. Constraint-induced movement therapy: some thoughts about theories and evidence. J Rehabil Med. 2003;(41 Suppl):41-5.

5. Liepert J, Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E, et al. Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients. Neurosci Lett. 1998;250(1):5-8.

6. Riberto M, Monroy HM, Kaihami HN, Otsubo PPS, Battistella LR. A terapia de restrição como forma de aprimoramento da função de membro superior em pacientes com hemiplegia. Acta Fisiatr. 2005;12(1):15-9.

7. DeLuca SC, Echols K, Ramey SL, Taub E. Pediatric constraint-induced movement therapy for a young child with cerebral palsy: two episodes of care. Phys Ther. 2003;83(11):1003-13.

8. Pierce SR, Daly K, Gallagher KG, Gershkoff AM, Schaumburg SW. Constraint-induced therapy for a child with hemiplegic cerebral palsy: a case report. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(10):1462-3.

9. Willis JK, Morello A, Davie A, Rice JC, Bennett JT. Forced use treatment of childhood hemiparesis. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):94-6.

10. Sterr A, Elbert T, Berthold I, Kolbel S, Rockstroh B, Taub E. Longer versus shorter daily constraint-induced movement therapy of chronic hemiparesis: an exploratory study. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(10):1374-7.

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