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Número atual: Dezembro 2007 - Volume 14  - Número 4


RELATO DE CASO

Efeitos da reabilitação precoce no desfecho da reabilitação pós-acidente vascular encefálico (AVE) em mulheres com mais de 65 anos e sua correlação com a gravidade do deficit neurológico inicial

Effects of early rehabilitation on the outcome of cerebro-vascular insult rehabilitation in women over 65 in correlation with initial neurological deficit gravity


Ljubica Nikcevic1; Milan Savic1; Nevenka Zaric1; Dejan Nikolic2; Aleksandra Plavsic3; Natasa Mujovic4

1. Hospital para a Prevenção e Tratamento de Doenças Cerebrovasculares "Saint Sava", Belgrado.
2. Escola de Medicina, Universidade de Belgrado.
3. Academia Médica Militar.
4. Centro Clínico da Sérvia.


Endereço para correspondência:
Ljubica Nikcevic Hospital "Sveti Sava" Nemanjina 2 , 11000
Belgrade,Serbia
E-mail: ljubicanikcevic@yahoo.com

Recebido em 20 de julho, 2007; aceito em 27 de agosto, 2007.


Resumo

Este trabalho visa examinar os efeitos da reabilitação precoce, a curto e longo prazo, no desfecho do acidente vascular encefálico (AVE) em mulheres com mais de 65 anos; estabelecer a correlação entre o impacto da gravidade do déficit neurológico na predição dos resultados do tratamento de Reabilitação e, ainda, investigar a possibilidade do acompanhamento de parâmetros individuais da Medição de Independência Funcional (MIF) na predição do desfecho da reabilitação do AVE. Atualmente, o AVE é a terceira maior causa de mortalidade na população mundial, bem como a maior causa de invalidez permanente. No cenário atual, as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares - que antes eram tidas como exclusivas da população masculina - têm afetado também as mulheres. Por outro lado, observamos uma correlação linear entre o envelhecimento e a ocorrência destas doenças. Concluímos que a implantação do método de reabilitação precoce conduz a uma aceleração significativa do processo de tratamento e recuperação após o AVE em mulheres com mais de 65 anos. Concluímos também que certos parâmetros da MIF, por apresentarem o mesmo padrão de evolução, podem ser utilizados na predição da recuperação global do paciente.

Palavras-chave: acidente cerebrovascular, idoso, mulheres, reabilitação




INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico(AVE) é a terceira maior causa de mortalidade na população mundial, bem como a maior causa de invalidez permanente. Os dados do estudo Framingham mostram que a freqüência do AVE nos Estados Unidos é de aproximadamente 5.000/ano, resultando em significante morbidade, mortalidade e incapacidade, em indivíduos com mais de 65 anos de idade.1 Os dados do estudo MONIKA (WHO MONIKA) mostram que a freqüência do AVC na Sérvia é de 2,36% em relação ao número total da população, com 42,2% de mortalidade.2

Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares têm sido chamadas de "doenças masculinas" por um longo tempo. As mudanças no estilo de vida moderno têm mudado essa relação. Os homens ainda morrem mais de doenças cardiovasculares, mas as mulheres se tornaram mais susceptíveis com maior freqüência do que antes. Adicionalmente, há uma porcentagem muito maior de recorrência de insulto no primeiro ano em mulheres em relação aos homens da mesma idade. As mudanças no estilo de vida das mulheres contribuíram para o aparecimento mais freqüente de todos os fatores de risco - hipertensão, fumo, hiperlipidemia, sedentarismo, obesidade, diabetes. A freqüência das doenças cardiovasculares nas mulheres aumenta no período da menopausa, isto é, na pós-menopausa, o qual está diretamente relacionado com o aparecimento mais freqüente de hipertensão e hiperlipidemia.3,4

Por outro lado, as doenças cerebrovasculares são exclusivamente específicas da idade avançada, já que sua freqüência mostra a tendência de correlação linear com a idade. A principal razão para esse fato está nas alterações degenerativas e involuntárias do sistema nervoso central, juntamente com a diminuição da atividade cerebral e alterações na circulação do cérebro, que são as causas da ocorrência da hipoperfusão dessas estruturas. Todas as alterações ocorrem e podem ser observadas mesmo em indivíduos mais jovens que 65 anos de idade. À medida que envelhecemos as alterações desenvolvem-se mais rápido ou mais devagar, dependendo de uma variedade de fatores, progressivamente destruindo as funções cerebrais.

Considerando que as mulheres vivem mais tempo que os homens (em média 80.4 anos vs. 75.2 para os homens), todas as alterações degenerativas, fatores de risco, bem como as doenças associadas são muito mais freqüentes em mulheres idosas.4,5

Reabilitação, definida como a qualificação de indivíduos incapacitados a fim de obterem o máximo de benefícios físicos, mentais, sociais, profissionais e econômicos possíveis, é um processo complexo que inclui muitas disciplinas - médicas e não-médicas, bem como diferentes técnicas com a cooperação de várias pessoas, com o objetivo de atingir os melhores resultados possíveis. O estilo de vida da mulher moderna implica em novas necessidades de reabilitação. As gerações mais velhas estavam limitadas à casa e à família. A geração de mulheres nascidas a partir dos anos 40 do século passado representa uma geração transicional, na qual o papel tradicional da mulher como dona-de-casa diminuiu. Um número cada vez maior de mulheres está cada vez mais envolvido em trabalhos mais difíceis, mas ainda mantém o papel de dona-de-casa. Portanto, o papel da reabilitação é de qualificar a mulher para ambos o serviço de casa e muitas outras atividades intelectuais e físicas.6


OBJETIVO DO ESTUDO

1. Examinar os efeitos a curto e longo prazo da reabilitação precoce no desfecho do AVE em mulheres com mais de 65 anos de idade.

2. Estabelecer correlações/impacto da severidade do déficit neurológico no desfecho da reabilitação.

3. Investigar a possibilidade de seguimento de parâmetros individuais do teste MIF na predição do desfecho da reabilitação do AVE.



HIPÓTESES DO ESTUDO

1. A implementação do método de reabilitação precoce leva a uma melhora significante e aceleração do processo de recuperação em pacientes com mais de 65 anos de idade após o AVE.

2. Um déficit neurológico inicial mais grave leva à piores resultados de reabilitação/recuperação.

3. O escore do teste Medidas de Independência Funcional (MIF)TOTAL tem a maior significância no seguimento e predição do desfecho da reabilitação.



PACIENTES E MÉTODOS

Um total de 200 mulheres com mais de 65 anos de idade, tratadas no Hospital Especializado na Prevenção e Cura de Doenças Cerebrovasculares "Saint Sava" em Belgrado, Sérvia, foram monitoradas através de um estudo prospectivo. O estudo foi executado no ano de 2006, e nesse período, foram tratados mais de 3.000 pacientes com um quadro de insulto cerebrovascular. O estudo incluiu pacientes do sexo feminino que preencheram os critérios de idade e diagnóstico e que não apresentavam contra-indicações à conduta do tratamento de reabilitação. Os dados usados foram obtidos através de exames clínicos de rotina por procedimentos médicos padrão.

Após o exame neurológico e internação, todas as pacientes foram submetidas a exame interno, cardiológico, análise bioquímica completa de sangue e urina, roentgenograma do coração e pulmões, Doppler das principais artérias no pescoço e Doppler transcranial, exame neuro-oftalmológico e CT do endocrânio.

Adicionalmente, o teste MIF foi feito imediatamente após a internação e o escore do MIF TOTAL.

Dependendo da gravidade do déficit neurológico, os pacientes foram divididos em dois grupos de igual tamanho: Grupo A com déficit neurológico mais grave e Grupo B com déficit neurológico menos grave.

A reabilitação precoce, além da abordagem individual, foi iniciada 24 horas depois da internação. Após 14 dias de tratamento o primeiro escore MIF TOTAL de controle foi avaliado por um examinador independente, cego para os resultados do escore do MIF TOTAL na internação.

Após a alta hospitalar, os pacientes foram orientados a continuar o tratamento de reabilitação no centro de reabilitação regional. O exame neurológico de controle e a segunda avaliação do escore do MIF TOTAL foram feitos 3 meses após oinsulto.

Quando os dados foram processados, os parâmetros do teste MIF foram processados separadamente - ambulação, controle esfincteriano (bexiga e anal) - como possíveis preditores individuaisdo escore total.

Os dados obtidos foram analisados através de métodos estatísticos padrão - o teste t de Student, o teste do Qui-quadrado, teste de correlação - por um especialista em estatística cego para o objetivo do estudo.


RESULTADOS

Imediatamente após a internação(nas primeiras 72 horas) 34 pacientes morreram (17% do número total incluído no estudo). O estudo continuou em 166 pacientes - 86 no Grupo A e 80 no Grupo B. Os grupos eram comparáveis em relação à idade: 69,8±4 anos no Grupo A e 67,8±5 anos no Grupo B.

Hipertensão foi observada em 142 pacientes (68 no Grupo A e 74 no Grupo B), com uma duração de 8 anos em média. Todos os pacientes apresentavam um período do 1 a 4 anos sem tratamento da hipertensão com medicamentos (a razão básica sendo a recusa em Recber medicamentos ou aplicação irregular de terapia prescrita auto-iniciada). O tratamento mais freqüente era a monoterapia com Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina(IECAs), e posteriormente, a combinação de IECA com diuréticos. Somente 20 pacientes recebiam uma terapia trilateral regular com IECAs, diuréticos e bloqueadores de canais de cálcio e 8 pacientes receiam terapia que também incluía beta-bloqueadores. Adicionalmente, somente 54 pacientes apresentavam controle adequado da pressão arterial nos 12 meses anteriores aoinsulto. Os valores médios estavam dentro do limite da hipertensão de primeiro grau (JNC VII), isto é, 150-155/85-90 mmHg.

Hiperlipidemia estava presenteem 118 pacientes, sendo que somente 38 deles tinham sido tratados com estatinas durante os dois anos anteriores. Nenhum dos pacientes apresentava controle adequado dos valores de colesterol total e HDL/LDL colesterol.

Diabetes foi observada em 74 pacientes, dos quais 8 eram insulinodependentes. O tratamento anterior da diabetes não havia resultado em controle adequado dos níveis de glicemia no sangue em 16 pacientes. Dezenove dos 166 pacientes eram não-fumantes. Em média, os fumantes haviam fumado 20 cigarros por dia durante 25 anos.

Do total, 7 pacientes não apresentavam nenhum fator de risco e 107 deles apresentavam 3 fatores de risco combinados (os mais freqüentes sendo hipertensão, hiperlipidemia e fumo).

Todos os pacientes sofreram insulto isquêmico. A distribuição dos achados da TC e do déficit neurológico é a seguinte:

1. Infartona região temporal,

2. Infartona região temporoparietal, e

3. Infartona região occipital.


Na internação, o escore do MIF TOTAL no Grupo A foi 13.39, enquanto no Grupo B foi 31,39, significantemente mais alta (p<0,01) quando comparado ao Grupo A. No primeiro exame após 14 dias, o escore do MIF TOTAL no Grupo A aumentou para 33,53, enquanto o escore do Grupo B foi 46,95. Ambos os grupos demonstraram crescimento estatisticamente significante no escore total, enquanto uma diferença significante foi mantida entre os grupos. Após 90 dias da ocorrência do insulto, o valor do escore do MIF TOTAL no Grupo A foi 65,78, enquanto no Grupo B foi 68,78, sem diferença estatisticamente significante.


Figura 1. Valores médios do escore do MIF TOTAL na internação e nas avaliações após 14 e 90 dias




A mesma tendência dos parâmetros do MIF TOTAL pode ser observada entre os parâmetros monitorados separadamente.

O valor médio do parâmetro DEAMBULAÇÃO foi 2,15 noGrupo A e 4.91 no Grupo B e foi significantemente maior em relação ao Grupo A.

Após 14 dias, o valor médio no Grupo A aumentou para 3,60 (significantemente maior, p<0,01 em relação à da internação), enquanto no Grupo Bela foi 5,90 -também significantemente maior do que a da internação bem como em relação ao Grupo A. Na avaliação após 90 dias,o valor médio do parâmetro DEAMBULAÇÃO no Grupo A foi 5,1, e 6,5 no Grupo B.


Gráfico 2 -Valores médios do parâmetro DEAMBULAÇÃO do teste MIF na internação e nas avaliações após 14 e 90 dias.




O valor médio da avaliação do parâmetro CONTROLE DA BEXIGA no MIF na internação é de 2,87 no Grupo A e 5,45 no Grupo B, que é significantemente maior; p<0,01, e relação ao Grupo A. Após 14 dias, a avaliação média no Grupo A aumentou para 4,22 e para 5,94 no Grupo B. Um aumento estatisticamente significante pôde ser observado em relação aos valores registrados na internação. Na segunda avaliação, o valor médio do parâmetro analisado no Grupo A foi 4,93 e 6,61 no Grupo B.


Gráfico 3-Valores médios do parâmetro CONTROLE DA BEXIGA no MIF na internação e nas avaliações após 14 e 90 dias.




O valor médio da avaliação do parâmetro CONTROLE DO ESFINCTER ANAL no MIF na internação foi 4,86 no Grupo A e 6,09 no Grupo B e é estatisticamente significante quando comparado ao Grupo A (p<0,001). Após 14 dias, o valor médio foi de 5,58 e 6,65 nos Grupos A e B, respectivamente, com aumento estatisticamente significante em ambos os grupos. Após 90 dias, o valor médio da avaliação foi de 5,92 no Grupo A e 6,86 no Grupo B.


Gráfico 4 -Valores médios do parâmetro CONTROLE DO ESFINCTER ANAL no MIF na internação e nas avaliações após 14 e 90 dias.




DISCUSSÃO

À internação, há uma diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à gravidade do déficit neurológico de acordo com o escore do MIF TOTAL. Após 14 dias de tratamento e reabilitação precoce, um aumento estatisticamente significante no escore do MIF TOTAL, isto é, uma melhora no estado neurológico, foi observado em ambos os grupos, enquanto uma diferença significante entre os grupos foi mantida. Na segunda avaliação, 90 dias após a ocorrência doinsulto, houve um aumento significante do escore do MIF TOTAL em relação aos valores na internação, mas também relacionado aos valores obtidos na avaliação após 14 dias de tratamento. É digno de nota o fato de que não há diferença estatisticamente significante entre os grupos, ou seja, é quase idêntica a gravidade do déficit neurológico em pacientes de ambos os grupos.

Parâmetros separados do teste MIF também mostram a mesma tendência de aumento e diferença entre os grupos nos três momentos - deambulação, controle da bexiga e controle do esfíncter anal. Há diferenças significantes na internação. Após 14 dias, ocorreu um aumento significante na avaliação média em ambos os grupos, com as diferenças sendo mantidas entre eles. Após 90 dias, um aumento significante da avaliação média pôde ser observado quando comparado com os valores na internação e após 14 dias de tratamento, mas sem diferença estatisticamente significante entre os grupos.

A aplicação de métodos modernos de tratamento (terapia trombolítica e anti-hipertensiva, em primeiro lugar), tem contribuído de maneira significante para a redução nas complicações tromboembólicas e re-insulto e permitido a implantação de um método de reabilitação precoce em um número cada vez maior de pacientes. Quase nenhuma outra doença abrange ao mesmo tempo e com a mesma significância, a prevenção e a detecção precoce, e o tratamento e a reabilitação, como acontece com o AVE. Adicionalmente, a aplicação do método de reabilitação precoce reduz o risco de ocorrência de complicações tromboembólicas, dessa forma consideravelmente reduzindo a mortalidade pós-insulto.

A característica específica da reabilitação precoce é a prevenção da ocorrência de atrofia muscular, contraturas e deformidades articulares, que se desenvolvem como conseqüência da permanência prolongada no leito. Isso resulta em uma significante redução da incapacidade, que não é diretamente causada pelo déficit neurológico, isto é, pelo substrato pato-anatômico do AVE.7

A mobilização precoce do paciente reduz a possibilidade de ocorrência de ulceras de pressão, infecções urinárias, constipação, e contribui para o treinamento em práticas de auto-cuidado no leito e no quarto. Isso também reduz a possibilidade de deterioração de outras doenças associadas, tais como do sistema locomotor, principalmente síndromes lombares e cervicais, bem como alterações em articulações-raiz, tais como a do quadril, que são particularmente comuns em mulheres com mais de 65 anos.4

Por outro lado, há um grande momento psicológico que tem um efeito favorável no desfecho geral do tratamento. O paciente não é mais um "objeto" fadado à imobilização no leito e recebe terapia. Uma ativação precoce cria no paciente a motivação adicional como um participante ativo no processo de tratamento.

Essa é, talvez, a razão essencial do desempenho dos parâmetros monitorados em grupos selecionados. Entre os pacientes de nosso país, termos como "pequeno derrame", o qual não representa um problema particular e não requer maior atenção e envolvimento, têm se tornado habitual. Por outro lado, um "grande derrame" é uma condição cuja sobrevivência está no campo da ficção científica. Este preconceito é, na maioria dos casos, um motivo adicional para um maior envolvimento por parte do paciente e sua família na reabilitação e obtenção dos melhores resultados possíveis.8,9

Há também um certo, e possivelmente perigoso, jogo de números. Com um déficit inicial mais leve, é impossível atingir um progresso espetacular em pacientes do Grupo B. A gravidade do déficit neurológico nos pacientes do Grupo A cria certas condições nas quais o progresso pode ser notado diariamente. Dessa forma, sua recuperação muito mais rápida e quase idêntica gravidade do déficit neurológico após 90 dias de tratamento não são uma surpresa. Isso se refere particularmente às funções motoras grosseiras tais como caminhar, mas também funções controladas autonomamente, tais como controle da bexiga e do esfíncter anal. Essa tendência também é afetada pelo fato de que o processo de envelhecimento causa a interrupção primária de muitas funções motoras10,11,12 Mesmo aos 35 anos, mecanismos reflexos se tornam mais lentos e a coordenação fina de movimentos, força muscular bruta bem como a mobilidade em geral diminuem, e a estática é alterada. O conceito global de alterações relacionadas ao processo de envelhecimento do sistema nervoso central consiste em processos degenerativos das células nervosas cerebrais e alterações na circulação sanguínea do cérebro em graus diferentes e combinações distintas desses dois processos. O substrato orgânico dos processos mencionados também consiste em alterações estruturais e funcionais das células cerebrais e vasos sanguíneos, que alteram de forma significante as condições de funcionamento das células nervosas, por que elas levam a uma hipoperfusão do tecido cerebral em graus variados.

Alterações nas células nervosas cerebrais e vasos sanguíneos não estão sempre em associação e correlação mútuas. Diferentes casos de combinação desses processos e suas variações podem ser encontrados. Dessa forma, por exemplo, pode haver quadros clínicos de distúrbios motores e cognitivos extensos com circulação relativamente preservada e vice-versa. Contudo, esses dois processos se desenvolvem conjuntamente, avançam progressivamente, destruindo funções cerebrais e causando o quadro clínico conhecido como insuficiência cerebrovascular. Em casos mais graves, a insuficiência na fase aguda pode levar ao desenvolvimento de insulto vascular, um incidente que rapidamente causa grandes danos à atividade cerebral. Em tal situação, a tarefa da reabilitação precoce é restabelecer padrões esquecidos, mas não perdidos em definitivo, de funções motoras e autônomas, o que também pode explicar os resultados obtidos.


CONCLUSÃO

A implementação da reabilitação precoce leva a uma aceleração significante do processo de tratamento e recuperação de pacientes do sexo feminino com mais de 65 anos após um AVE. A gravidade do déficit neurológico inicial não tem efeito na extensão da recuperação e sucesso da reabilitação.

O escore do teste MIF é um método simples e aplicável na prática para monitorar os efeitos da reabilitação. O parâmetro-chave, o escore do teste MIF TOTAL, é de grande importância e reflete os efeitos da reabilitação como um todo. Considerando que certos parâmetros do teste MIF, tais como deambulação, controle da bexiga e controle do esfíncter anal, mostram o mesmo padrão de crescimento, eles podem ser utilizados como preditores da recuperação geral do paciente.


REFERÊNCIAS

1. Wolf PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke.1991;22(3):312-8.

2. World Health Organization. International Classification of Functioning Disability and Health. Geneva: WHO; 2001.

3. Recommendations on stroke prevention, diagnosis, and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders. Stroke. 1989;20(10):1407-31.

4. Barbara M. Managing cardiovascular risk in oldar woman. Geriatric Times. 2003:IV(1).

5. American Heart Assosiation. Heart and stroke facts. Dallas: American Heart Assosiation; 1991.

6. McNaughton H, McPherson K, Taylor W, Weatherall M. Relationship between process and outcome in stroke care. Stroke. 2003;34(3):713-7.

7. Roth EJ. Medical rehabilitation of the stroke patient. Be Stroke Smart: National Stroke Association Newsletter. 1992;8:8.

8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outpatient rehabilitation among stroke survivors -21 States and the District of Columbia, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56(20):504-7.

9. Wade DT. Barriers to rehabilitation research, and overcoming them. Clin Rehabil. 2003;17(1):1-4.

10. Counsell C, Dennis M, McDowall M, Warlow C. Predicting outcome after acute and subacute stroke: development and validation of new prognostic models. Stroke. 2002;33(4):1041-7.

11. Nyberg L, Gustafson Y. Fall prediction index for patients in stroke rehabilitation. Stroke. 1997;28(4):716-21.

12. Lindsay MP, Kapral MK, Gladstone D, Holloway R, Tu JV, Laupacis A, et al. The Canadian Stroke Quality of Care Study: establishing indicators for optimal acute stroke care. CMAJ. 2005;172(3):363-5.

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