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Número atual: Março 2008 - Volume 15  - Número 1


ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação funcional em pacientes amputados de membros inferiores

Functional assessment after lower limb amputation


Therezinha Rosane Chamlian1; Alessandra Cristina Oliveira Melo2

1. Fisiatra, Professora Afiliada, Chefe da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina e Diretora Técnica do Lar Escola São Francisco.
2. Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Ortopedia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.


Endereço para correspondência:
Disciplina de Fisiatria
Rua dos Açores, 310
São Paulo-SP - Cep 04032-060
E-mail: fisiatria@lesf.org.br

Recebido em 12 de Dezembro de 2007, aceito em 07 de Janeiro de 2008.


Resumo

A avaliação funcional possui grande importância para os amputados, uma vez que a reabilitação deste grupo de pacientes visa melhorar a mobilidade e a independência pessoal. O objetivo deste estudo foi buscar na literatura instrumentos existentes para se avaliar a função em pacientes amputados de membros inferiores e realizar uma análise crítica dos textos selecionados. Foram incluídos 52 artigos publicados no período entre 1985 a 2005, nos idiomas inglês, português, espanhol e francês, nas bases de dados Lilacs, Medline, Pubmed, Cochrane e por meio de busca não eletrônica, a partir das referências dos artigos selecionados. Este estudo demonstrou que existem diversos instrumentos usados para avaliar a função em pacientes amputados, porém não há um considerado padrão-ouro e que instrumentos genéricos não específicos para medir função de amputados são inapropriados para uso com este grupo de pacientes.

Palavras-chave: avaliação, amputação, extremidade inferior, próteses e implantes, reabilitação




INTRODUÇÃO

A avaliação funcional define as capacidades residuais e potenciais a partir das quais serão estabelecidos meios, metas e parâmetros de seguimento para o processo de reabilitação dos pacientes. Devido ao grande número de variáveis que podem compor uma avaliação funcional, há a necessidade de definir alguns instrumentos que possam melhor servir às nossas necessidades durante o processo de reabilitação de um paciente amputado.

Calmels e colaboradores, em 2001, publicaram estudo de revisão dos instrumentos utilizados para avaliar a função dos pacientes amputados de membros inferiores utilizando as palavras-chave: amputados de membros inferiores ou amputação, avaliação funcional ou instrumentos de avaliação e atividades da vida diária. Apresentaram os resultados de 26 publicações, subdivididos em Avaliação Clínica e Instrumental, Avaliação Funcional das Atividades da Vida Cotidiana e Avaliação de Desempenho e da Qualidade de Vida.1

Geertzen, Martina e Rietman, também em 2001, publicaram estudo de revisão realizado no período de 1990 a 2000, utilizando as palavras-chave: membro inferior, amputação, humanos e reabilitação. Encontraram 104 artigos, selecionaram 24 e destes, 6 abordavam aspectos gerais, 9 resultados funcionais, 6 fatores preditivos, 2 dor fantasma e 1 problemas de pele.2

Deathe, Miller e Speechley,3 em 2002, realizaram pesquisa no Canadá para descrever como os centros de cuidados aos amputados avaliavam seus programas e seus resultados de tratamento. Concluíram que a maioria dos serviços utilizava medidas de independência funcional não padronizadas e informais, dificultando a comparação dos resultados obtidos.

Observamos que vários autores descrevem na literatura instrumentos para a análise da função em pacientes amputados,1-3 mas não há consenso sobre quais devem ser utilizados e muitos se limitam a uma aplicação universal, por restringir a idade, a fase da reabilitação, a presença de comorbidades ou outros aspectos individuais.


OBJETIVO

Baseados nestas considerações, os autores realizaram esta revisão com o objetivo de identificar e selecionar na literatura instrumentos existentes para avaliação funcional em pacientes amputados de membros inferiores e proceder a uma análise crítica.


MÉTODO

Foram incluídos artigos:


1. relacionados aos instrumentos utilizados para avaliar a função dos pacientes amputados de membros inferiores, uni ou bilateralmente, com abordagem dos aspectos da mobilidade, transferências, atividades da vida diária e prática, marcha com ou sem próteses;

2. publicados no período entre 1985 a 2005, nos idiomas inglês, português, espanhol e francês, nas bases de dados Lilacs, Medline, Pubmed, Cochrane e por meio de busca não eletrônica, a partir das referências dos artigos selecionados;

3. com as seguintes palavras-chave: amputados, amputees, amputações, amputations, membros inferiores, lower limb, função, function, resultados, outcome, reabilitação, rehabilitation.

Foram excluídos artigos:

1. que se referissem, exclusivamente, à avaliação da função social, nos aspectos da qualidade de vida ou satisfação pessoal ou mesmo inclusão escolar, profissional ou esportiva;

2. com amostras menores do que 20 pacientes.


RESULTADOS

Após leitura de 252 resumos e 86 textos completos, os autores selecionaram 52 artigos e elaboraram um quadro para demonstração dos resultados. No quadro 1 foram expostos: o sobrenome do primeiro autor, país de origem e ano de publicação do artigo, objetivo, tipo de estudo, tamanho da amostra e instrumentos utilizados para análise.




Os instrumentos citados para realização das avaliações funcionais serão descritos segundo ordem de aparecimento no quadro 1.

Barthel Index6 consiste em uma avaliação auto aplicada, a respeito de 10 medidas sobre auto-cuidados e mobilidade, a saber: alimentação, transferências da cadeira de rodas para cama e retornar, higiene pessoal (lavar mãos e face, escovar dentes, barbear-se), usar o banheiro, tomar banho, deambulação de, pelo menos, 45,72 metros, propulsão de cadeira de rodas, subir e descer escadas, vestir-se e despir-se, continência urinária e fecal. Seu escore varia de 0 a 100, sendo que as maiores pontuações revelam maior independência funcional.

ESCROW scale7 incorpora seis fatores, avaliados e pontuados independentemente, de 1 a 4, sendo 1 mais independente ou melhor e 4 mais dependente ou pior. Investiga: adaptação no seu meio, recursos ou situação financeira, suporte social, convívio familiar e comunitário, capacidade de tomar decisões, status de estudo ou trabalho. A soma dos escores varia de 6 (melhor) a 24 (pior).

PULSES Profile8 é uma escala com seis componentes e reflete a independência de vida. Avalia condição física, função de membro superior, função de membro inferior, componente sensorial, controle esfincteriano e suporte intelectual, emocional, familiar, social e financeiro. Seus escores variam de 6 a 24 e quanto menor a pontuação, maior a independência.

Função Física10 avalia quatro níveis funcionais que incluem: 1- usa prótese diariamente, sozinho, fora de casa, podendo usar uma muleta, não usa cadeira de rodas; 2- usa prótese diariamente, anda sozinho com uma muleta dentro de casa e com duas muletas fora de casa, usa cadeira de rodas algumas vezes; 3- usa prótese parte do dia, usa duas muletas ou andador, anda sozinho em casa, mas não fora de casa, necessitando de cadeira de rodas; 4- paciente não usa prótese ou a usa para fins cosméticos.

Dependência Social11 originalmente descrito para seis níveis funcionais, foi aqui utilizado em sua versão adaptada com quatro níveis de independência, pontuados de 1 a 4, sendo: 1- o indivíduo independente, que cuida da casa e não necessita auxílio; 2- levemente dependente, necessita de ajuda doméstica de uma a quatro horas por semana e/ou inábil para serviços de casa; 3- moderadamente dependente, necessita ajuda doméstica por, no mínimo, 5 horas por semana e/ou inábil para realizar higiene pessoal; 4- o indivíduo totalmente dependente, que necessita de enfermeiro ou de cuidador.

Katz Activities of Living Scale (KATZ)14 foi desenvolvida para estudar os resultados do tratamento e o prognóstico dos idosos e portadores de doenças crônicas. Avalia o índice de independência nas atividades de vida diária (banho, transferências, vestuário, continência, usar o banheiro, alimentação) em oito diferentes níveis funcionais, que variam de A a G e mais um classificado como Outro.

Affect Balance Scale (ABS)15 avalia, subjetivamente, como sentimentos positivos sobre a vida podem ajudar na superação de sentimentos negativos.

Escala de Mobilidade de Volpicelli18 é uma escala que avalia a mobilidade e é subdividida em 7 graus, de seis até zero, sendo que seis corresponde ao deambulador comunitário ilimitado e zero ao indivíduo restrito ao leito. As maiores pontuações obtidas indicam maior autonomia e independência para marcha.

Frenchay Activities Index (FAI)19 originalmente descrito para pacientes acometidos por acidente vascular cerebral foi desenvolvido para medir atividades gerais, tais como, cuidados pessoais e função social. Composto por 15 itens, analisa tarefas que envolvem decisão e organização do paciente, realizadas nos últimos 3 e 6 meses, dentro e fora de casa. Os escores variam de zero (paciente inativo) a 45 (paciente altamente ativo).

Functional Independence Measure (FIM)24 é uma escala para avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados demandada por uma pessoa para realização 18 tarefas motoras e cognitivas da vida diária. As atividades avaliadas são divididas em sete domínios: Motor: auto cuidados, transferências (cama, cadeira ou cadeira de rodas), locomoção (marcha/cadeira de rodas e subir e descer escadas) e controle esfincteriano e Cognitivo: comunicação (compreensão e expressão), cognição social (integração social, solução de problemas e memória). Cada nível de função é pontuado de 1 (assistência total) a 7 (independência completa). Seu escore varia de 18 a 126 e quanto maior a pontuação obtida, maior a independência funcional.

Reintegration to Normal Living Index (RNL)26 foi desenvolvido para auto-avaliação do indivíduo ao ajuste da vida acometido por doenças incapacitantes. Avalia oito áreas com relação às atividades de vida diária, como mobilidade dentro de um ambiente, mobilidade na comunidade, mobilidade fora da cidade, cuidados pessoais, realização de atividades e trabalhos diários, atividades de lazer e relação com a família. Também mede três áreas relacionadas à auto-percepção: relações pessoais, auto-apresentação e estratégias de enfrentamento. O instrumento tem 11 questões, concisas e de fácil compreensão e administração por telefone. Cinco respostas são possíveis: concordo fortemente, concordo, sem opinião, discordo e discordo fortemente.

Prosthetic Profile of the Amputee (PPA)30 é um questionário qualitativo, possui seis domínios: condição física atual, satisfação e adaptação com a prótese, uso da prótese-domiciliar ou comunitário, lazer e condições sócio-econômicas. Tem por objetivo avaliar e determinar os fatores potencialmente relacionados ao uso da prótese, após alta do Centro de Reabilitação. Só pode ser usado na avaliação de pacientes maiores de 18 anos, com amputações unilaterais de membros inferiores e protetizados.

Locomotor Capabilities Index (LCI)30 foi baseado na classificação de incapacidades de locomoção da Organização Mundial de Saúde e integra o Prosthetic Profile of the Amputee (PPA). Pode ser utilizado de forma independente e mede a capacidade de um paciente amputado andar com a prótese durante e após a reabilitação. É composto por 14 itens e duas sub-escalas: básica e avançada. Cada item pode ser pontuado de zero (sem habilidade) a três (com habilidade e sem ajuda) e o escore máximo é de 42 pontos, revelando a máxima capacidade locomotora.

Sickness Impact Profile (SIP)36 aborda 136 pontos na saúde, em 12 áreas distintas de atividade (dormir e descansar, comer, trabalhar, cuidar da casa, recreação, deambulação, mobilidade, cuidados com o corpo e movimentos, interação social, capacidade de tomar decisões e comportamento emocional) e o paciente classifica cada área de 0 a 100%. Este é um questionário muito útil e prático, uma vez que pode ser utilizado na comparação entre os outros pacientes.

International Classification of Impairments, Disabilities and Handcaps (ICIDH)37 avalia os pacientes por meio de uma escala que varia de zero a três pontos, sendo atribuído zero quando o indivíduo está em condições de realizar atividades sem dificuldade, por si mesma, com ou sem a ajuda; um quando a pessoa está em condições de realizar tarefas com alguma dificuldade por si mesma, com ou sem ajuda; dois quando a pessoa é capaz de realizar tarefas com muita dificuldade por si mesma ou com ajuda de outros e três quando a pessoa não pode realizar tarefas sem auxílio.

Houghton Scale39 avalia o uso diário da prótese pelo paciente. Consiste de quatro questões sobre avaliação da freqüência de uso em diferentes atividades. O escore total varia de zero (mínimo) a 12 (máximo). Pontuação igual ou maior que nove define o sucesso e menor que nove revela a falha na reabilitação protética.

Desempenho da Marcha segundo Steinberg42 Esta classificação foi proposta para avaliar o nível funcional da marcha com prótese e subdivide os pacientes em três grupos: 1-Usuários funcionais: andam com as próteses o dia todo, com ou sem auxiliares de marcha; 2- Usuários parciais: usam suas próteses apenas um período, por exemplo, para ficar em casa, dependendo de cadeira de rodas para médias e longas distâncias; 3- Não usuários: não usam suas próteses ou apenas as usam por razões cosméticas.

Functional Reach Test (FRT)44 é um teste instrumentalizado, que utiliza uma plataforma de força para avaliar o deslocamento do centro de pressão do paciente. É uma medida do equilíbrio avaliada pela mensuração da máxima distância percorrida adiante que exceda um braço de distância por um paciente enquanto mantém a base fixa de suporte na posição em pé.

Physical Performance Test (PPT)45 consiste na avaliação da performance para realizar 8 tarefas: escrever uma sentença, simular comer, levantar um livro para colocá-lo em uma prateleira, por e retirar uma jaqueta, pegar uma moeda do chão, girar 360 graus, andar 15,2 metros e subir doze degraus de escada. O tempo gasto, em minutos ou segundos, é convertido em escores, exceto para girar 360 graus.

Howard Rusk50 Esta escala classifica a função dos pacientes amputados em 6 graus: Grau 1- restabelecimento completo com recuperação da mesma função anterior no trabalho, esporte e vida social; Grau 2- restabelecimento parcial, com mudanças no trabalho, esporte e vida social; Grau 3- maior independência e autonomia para atividades da vida diária; trabalham em atividades que não tenham que caminhar ou ficar em pé; não podem dançar, nem realizar longas caminhadas; Grau 4- menor autonomia, usam a prótese muito pouco, necessitam de ajuda nas atividades de vida diária, fazem uso social da prótese; Grau 5- somente usam a prótese por aspectos pessoais, necessitam de ajuda nas atividades de vida diária; Grau 6 - os pacientes não são elegíveis para uso de prótese.

Rivermead Mobility Index (RMI)52 é um teste que avalia a mobilidade, por meio da verificação da habilidade dos pacientes em realizar 15 movimentos comuns diários. Seu escore varia de zero (totalmente inábil) a 15, sendo as menores pontuações associadas aos piores resultados. Apesar de ter sido originalmente desenvolvido para doenças neurológicas, tem sido utilizado para avaliar mudanças após tratamento de reabilitação de pacientes amputados.

Russek's Classification54 é uma escala que avalia as habilidades funcionais de pacientes amputados com próteses. Seu escore varia de 1 a 6, sendo que 1 (impossível) significa que a prótese não oferece vantagens para o paciente; 2 (cosmese adicional) indica que o paciente realiza marcha domiciliar para curtas distâncias, com insegurança ou desconforto; 3 (auto-cuidado mínimo) indica que o paciente necessita ajuda em diferentes graus e sente fadiga; 4 (ato-cuidado adicional) indica que o paciente tem independência completa, pode necessitar de mudanças no trabalho, realiza atividades regulares; 5 (restabelecimento parcial) indica que o paciente tem restrições apenas para certas atividades, como dançar, praticar esportes, etc. 6 (restabelecimento completo) indica que o paciente não apresenta nenhuma inabilidade.

Timed Up and Go Test (TUG)57 foi desenvolvido para quantificar a mobilidade física de idosos. Baseia-se na observação e medição do tempo gasto, em segundos, para um paciente levantar de uma cadeira com braços, andar 3 metros em velocidade segura e confortável e retornar para a cadeira.

Groningen Activity Restriction Scale (GARS)58 é um questionário curto com 18 itens que avaliam a habilidade nas atividades de vida diária, incluindo mobilidade e nas atividades instrumentais da vida diária. Tem quatro categorias de respostas: 1- hábil para realizar a atividade sem dificuldade; 2- hábil para realizar a atividade com alguma dificuldade; 3- hábil para realizar a atividade com muita dificuldade e 4- inábil para realizar a atividade independentemente. O escore varia de 18 a 72, sendo a menor pontuação associada ao melhor resultado.

36 - Item Short Form Health Survey (SF 36)60 é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e compreensão, pois foi desenvolvido para ser auto administrado em 10 a 12 minutos. È multidimensional, formado por 36 itens, englobados em 8 escalas ou componentes: 1 - Físico englobando capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral de saúde e 2 - Mental referindo-se à saúde mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual zero corresponde ao pior estado geral de saúde e 100 ao melhor estado de saúde.

Injury Severity Score (ISS)63 é um método numérico utilizado para mensurar a severidade da lesão traumática em diferentes regiões do corpo. Seu escore varia de 1 a 75 e é calculado pela soma das médias do escore mais alto do Abbreviated Injury Scale nas três regiões mais afetadas.

Prosthesis Evaluation Questionnaire (PEQ)65 é um instrumento específico de avaliação de qualidade de vida, composto por nove escalas validadas, cada uma delas compreendendo perguntas múltiplas e, um número adicional de perguntas individuais sobre: satisfação, dor, transferência, cuidado com a prótese, auto-eficiência e importância. As escalas avaliadas são: Utilidade, Aparência, Sons e Saúde do membro residual; Mobilidade e Transferência e Deambulação; Frustração, Resposta Percebida e Peso Social; Bem-Estar. As respostas são preenchidas conforme a Escala Análoga Visual, que é uma linha de 100 mm de comprimento, pontuada como uma variável numérica contínua, sempre medida a partir da esquerda (0-100). Quanto mais alto o número respondido (na direção da direita), mais positiva será a resposta. O paciente deve sempre responder as perguntas referentes às últimas quatro semanas, com opções que variam de muito a nem um pouco.

Two Minute Walk Test68 e Six Minute Walk Test70 são testes quantitativos para avaliar a capacidade funcional para realizar exercícios, baseados no tempo de sua execução e seus resultados podem ser expressos em distância ou velocidade.

Amputee Mobility Predictor (AMP)69 É um teste desenvolvido para verificar o potencial de marcha com prótese, e pode ser utilizado como ferramenta para avaliar a função durante e após o tratamento de reabilitação. É composto por seis domínios contendo 21 itens no total: equilíbrio sentado, transferência, equilíbrio em pé, marcha, subir e descer escadas e usar auxiliares de marcha. Os escores variam de zero (pior) a 42 (melhor).

Amputee Activity Score (AAS)71 é um questionário de múltipla escolha aplicado pelo entrevistador em, aproximadamente, quinze minutos para pacientes amputados, protetizados e não internados. Tem oito sub-escalas e vinte itens. Avalia a habilidade para vestir e despir a prótese e o tempo de uso, subir escadas, detalhes do emprego, auxiliares utilizados, responsabilidades domésticas, hábitos regulares de marcha e atividades sociais. Os escores subdividem-se em cinco níveis de atividade (inativo, restrito, médio, alto, muito alto) e variam de -70 a + 50.

Melchiorre Comorbidity Index72 é uma versão do Charlson Comorbidity Scale para pacientes amputados.

Musculoskeletal Function Assessment (MFA)74 é um questionário que avalia o status de saúde do paciente, desenhado para detectar pequenas diferenças funcionais entre pacientes com desordens musculoesqueléticas das extremidades. Tem 100 itens e demora aproximadamente quinze minutos para ser completado. Seus escores variam de zero a cem, sendo as menores pontuações associadas às menores disfunções.

Short Form-12 General Health Status Survey (SF-12)75 é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, multidimensional, formado por 12 itens, englobados em 8 escalas ou componentes: 1 - Físico englobando capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral de saúde e 2 - Mental referindo-se à saúde mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual zero corresponde ao pior estado geral de saúde e 100 ao melhor estado de saúde.

Harold Wood-Stanmore Mobility Grade78 é uma escala que avalia a mobilidade domiciliar e na comunidade. Seus escores variam de 1 a 6, sendo: 1-abandono da prótese ou apenas uso cosmético, 2- usa a prótese para transferências ou para auxiliar nos cuidados. Anda somente com terapeuta ou cuidador, 3- Anda no domicílio usando auxiliares da marcha. Fora de casa necessita de ajuda de terceiros, 4- Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha, 5- Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da marcha ou apenas, excepcionalmente, usa-os para segurança em terrenos irregulares ou más condições do tempo, 6- Marcha normal ou próxima da normalidade.

Modelo de Cantrill81 é um instrumento desenvolvido para avaliar a satisfação global com a vida. Consiste de uma escala ascendente de 1 a 10, representada esquematicamente por uma escada, na qual o menor valor representa a pior vida e o maior valor, a melhor vida.

Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC)83 é usada para determinar a confiança no equilíbrio. Os indivíduos devem auto-avaliar sua confiança em escores que variam de 0 a 100%, durante a realização de atividades, tais como, subir escadas, ler acima da cabeça ou andar em superfícies irregulares.

The Especial Interest Group in Amputee Medicine (SIGAM) 84 desenvolveu instrumento para avaliar a mobilidade com prótese functional ou cosmética. Inclui teste de marcha de 50 metros e utiliza questionário com algoritmo.

Timed Walking Test (TWT)85 teste utilizado para medir a mobilidade, seus resultados podem ser expressos pelo tempo gasto para realizar a prova em segundos ou velocidade da marcha em metros por segundo ou pela distância percorrida em metros.

Groningen Questionnaire Problems after Leg Amputation (GQPLA) 91 este questionário contém, além dos aspectos demográficos, questões que avaliam a presença ou ausência de sensação ou dor fantasma ou dor no coto de amputação e a distância da marcha (500 metros ou mais) com prótese.

RAND-DLV 36 92 é a versão alemã do SF 36, composta de questionário com 36 itens de exame da saúde. Tem nove sub-escalas: função física (andar, subir escadas, correr, atividades da vida diária), função social (contato social), limitações reais (restrições nas atividades de vida diária por problemas físicos ou por problemas emocionais), saúde mental, vitalidade, dor, percepção da saúde geral e mudanças na saúde.


DISCUSSÃO

A inclusão de sete palavras-chave justifica-se pelo grande número de variáveis que podem ser entendidas como avaliação funcional. O status funcional de um indivíduo pode ser avaliado por meio de exames clínicos, laboratoriais, testes físicos, como verificação de flexibilidade, força muscular, velocidade, resistência à fadiga, consumo de oxigênio, equilíbrio, coordenação, destreza, entre outras formas de avaliação. Em Reabilitação, e particularmente no paciente amputado, além de todas as modalidades citadas anteriormente, também devemos observar o modo pelo qual são realizadas trocas posturais, transferências, atividades da vida diária e prática, ortostatismo, locomoção em cadeira de rodas, marcha com ou sem prótese, presença de dor, nível de satisfação pessoal e qualidade de vida, dependência social, retorno ao esporte e trabalho.1

Dos 52 artigos que compõem o quadro 1, vinte e quatro (46,2%) foram publicados na América do Norte, dezessete (32,7%) nos países europeus, 2 na Ásia (3,8%), nove (17,3%) na América do Sul, sendo oito (15,4%) particularmente no Brasil, demonstrando o interesse crescente do assunto em nosso meio.4, 20, 21, 41, 61, 79, 80, 89

Embora o idioma alemão não tenha sido incluído em nossas buscas, mantivemos as referências originais dos artigos que publicaram os instrumentos pela primeira vez.10, 92

Os tipos de estudos realizados foram bastante distintos e o modo como os autores os descreveram também suscitou dúvidas no momento de classificá-los e incluí-los no quadro. Por exemplo: aplicar determinado questionário num dado momento do seguimento, ora foi classificado como transversal, ora como série de casos, ora como estudo prospectivo. A classificação entre estudos observacionais (série de casos, caso-controle, coorte) e experimentais (ensaio clínico controlado randomizado) seria a maneira adequada de classificá-los para homogeneizar a informação.

As estratégias de realização das pesquisas foram abrangentes, incluindo desde questionários de auto-aplicação enviados pelo correio, entrevistas por telefone, avaliações durante internação e consultas de rotina após alta da reabilitação até convocação específica para testes e visitas domiciliares.

Em treze artigos (25%), os autores utilizaram algum tipo de questionário ou classificação propostos por eles mesmos, não publicados anteriormente. A utilização de instrumentos não validados e não padronizados impossibilita a comparação dos resultados, põe em risco a fidedignidade da pesquisa e dificulta a reprodutibilidade do estudo.

Identificamos 41 instrumentos diferentes que foram utilizados nos pacientes amputados, sendo que 36 abordavam os aspectos funcionais incluídos nesta pesquisa (mobilidade e função física)

Os questionários de qualidade de vida somente foram incluídos quando utilizados em conjunto com outro instrumento de avaliação funcional. Os instrumentos genéricos Sickness Impact Profile (SIP),36 Short Form 36 (SF-36)60 e Short Form 12 (SF-12)75 não têm suas propriedades psicométricas testadas com amputados e não se mostram adequados para uso com este grupo de pacientes. O instrumento específico Prosthesis Evaluation Questionnaire (PEQ)65 tem boa reprodutibilidade e excelente validade de construção.65 Sua tradução e validação para o português está em fase de publicação e poderá ser valioso instrumento para uso em nosso meio.

Dos instrumentos genéricos de função, o Barthel Index (BI)6 mostra-se padronizado, válido e reprodutível, mas não é sensível para demonstrar mudanças, sendo considerado inapropriado para uso com amputados. O Functional Independence Measure (FIM)24 também não é adequado para este grupo de pacientes devido às falhas de responssividade e efeitos de teto máximo em alguns domínios.54

Duas medidas genéricas de mobilidade são bastante utilizadas e mostram-se válidas, reprodutíveis e de fácil uso clínico: o Timed Up and Go (TUG)57 é bem indicada para idosos, pois inclui avaliação do equilíbrio e o Timed Walking Test (TWT)86 poderia ser recomendado como padrão-ouro para uso com amputados.

Como instrumento específico da função de amputados, o Prosthetic Profile of the Amputee (PPA)30 mostra boas propriedades psicométricas, mas é longo, de difícil interpretação pelo paciente e requer computador para sua análise. A análise dos dados do Amputee Activity Score (AAS)71 é complexa e requer um guia, mas suas propriedades psicométricas parecem ser adequadas. A Houghton Scale39 tem sido recomendada para uso com amputados, pois a maioria de suas propriedades psicométricas testadas é adequada.

Das medidas específicas da mobilidade de amputados, o Locomotor Capabilities Index (LCI)30 que integra o PPA mostra-se simples, fácil de usar, com boa aceitação clínica e suas adequadas propriedades psicométricas têm sugerido seu uso em pesquisas. O Amputee Mobility Predictor (AMP)69 do paciente com prótese é um instrumento promissor que precisa ser testado em populações maiores.

Dos instrumentos de avaliação funcional não genéricos e não específicos para amputados, o Rivermead Mobility Index (RMI)52 avalia mobilidade e revela-se fidedigno e responsivo às mudanças com a reabilitação, mas necessita ser testado mais amplamente. O Frenchay Activities Index (FAI)19 apresenta consistência interna e reprodutibilidade teste-reteste, mas baixa validade construtiva para uso com amputados.65

Há ainda grande necessidade de estudos sobre a avaliação funcional de amputados de membros inferiores para que possamos ter maior segurança na escolha de um teste ou questionário para conduzir uma pesquisa. Há pouca ou nenhuma concordância de opinião entre os pesquisadores citados nesta revisão. Apesar disto, não há justificativas para a criação de novas ferramentas para este grupo de pacientes, até que as atualmente em uso sejam descartadas ou aprovadas.

Os autores esperam que este estudo facilite a busca pelos artigos citados e estimule os interessados neste tema a investigar mais profundamente a questão.


CONCLUSÃO

Existem muitos instrumentos de avaliação funcional em uso, mas nenhum é considerado padrão-ouro.

Instrumentos genéricos não específicos para amputados são inapropriados para uso com este grupo de pacientes.


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