ISSN 0104-7795 Versão Impressa
ISSN 2317-0190 Versão Online

Logo do Instituto de Medicina Física e Reabilitação HC FMUSP

Número atual: Março 2009 - Volume 16  - Número 1


ARTIGO DE REVISÃO

A repercussão da lesão medular na identidade do sujeito

The repercussions of a spinal cord injury over the individual's identity


Maíra Baldan Fechio1; Kátia Monteiro De Benedetto Pacheco2; Harumi Nemoto Kaihami3; Vera Lúcia Rodrigues Alves4

DOI: 10.5935/0104-7795.20090005

1. Psicóloga, Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2. Mestre em Psicologia, Psicóloga do Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3. Mestre em Ciências, Psicóloga Chefe do Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4. Doutora em Psicologia Social, Diretora do Serviço de Psicologia do Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.


Endereço para correspondência:
Rua Guaicurus, 1274
São Paulo - SP Cep 05033-002
E-mail: mairabaldan@yahoo.com.br

Recebido em 28 de Novembro de 2008, aceito em 05 de Janeiro de 2009.


Resumo

O presente artigo decorre de pesquisa bibliográfica, qualitativa e exploratória, de publicações literárias científicas, vinculadas á temática da lesão medular e da análise e discussão crítica deste material pesquisado, fundamentada na concepção de identidade do autor Ciampa e nos pressupostos da abordagem da psicologia social. Através do trabalho de pesquisa e análise crítica buscou-se uma maior reflexão e uma maior compreensão acerca da instalação da lesão medular, da repercussão da lesão medular na identidade do sujeito. Procurou-se discutir o papel do programa de reabilitação no movimento de elaboração e de transformação do sujeito e a importância do reconhecimento de seus potenciais para posteriormente participar de forma ativa e auto determinada na sociedade, colaborando assim para uma transformação da própria sociedade.

Palavras-chave: traumatismos da medula espinal, reabilitação, psicologia social




INTRODUÇÃO

A Lesão Medular (L.M.) é uma condição com significativas manifestações clínicas incapacitantes e permanentes, geradas por insuficiência parcial ou total do funcionamento da medula espinhal, decorrente de uma lesão que afeta a integridade anatômica deste órgão.

A cada um milhão de pessoas no mundo, em média de trinta a quarenta sofrem L.M. No Brasil, é possível estimar, que aproximadamente de cinco a seis mil por ano sejam vítimas de tal comprometimento. O índice de vítimas de L.M. é crescente e tem havido uma diminuição dos óbitos.1

Trabalhos com enfoque na esfera psíquica do paciente podem contribuir para a ampliação de conceitos e fundamentalmente para a melhor compreensão da pessoa com deficiência. Desta maneira a ciência poderá favorecer a melhora da qualidade de vida do indivíduo portador de L.M. e contribuir para com a sociedade, que sofre impacto negativo na esfera social e econômica.2

Nesta pesquisa buscou-se compreender a repercussão da deficiência sobre a identidade do sujeito e sobre a maneira como este sujeito é percebido a partir da lesão.

O enfoque do trabalho se deu sobre a parcela quantitativamente mais representativa destes portadores, composta por indivíduos jovens e com uma lesão de origem traumática.

A pesquisa seguiu abordagem qualitativa exploratória a respeito da identidade do paciente com L.M. Inicialmente foi feita uma pesquisa bibliográfica de publicações literárias científica, vinculadas á temática da L.M. O material foi analisado e discutido com fundamentação na concepção de identidade do autor Ciampa,3 quesegue a abordagem da psicologia social e permite uma reflexão a respeito deste indivíduo em relação com seu meio social, valores, regras, preconceitos e costumes vigentes.

Identidade

Ciampa 3 apresenta uma perspectiva dialética no processo de construção da identidade. Neste processo há uma relação de interferência e influência entre todas as identificações que o indivíduo estabelece com o meio e existem interações de fatores (sociais, econômicos, históricos, políticos e ideológicos) que provocam as movimentações e modificações contínuas.4

De acordo com este autor as palavras do outro são decisivas no processo de constituição da identidade. O indivíduo interioriza as atribuições endereçadas a ele de tal forma que pode se tornar de fato algo que passa a reconhecer como seu. Inicialmente esta relação é transparente e objetiva, mas com o tempo torna-se mais velada e indireta. Através da atividade social o indivíduo recebe um papel e torna-se alguém com um significado simbólico socialmente compartilhado.

O indivíduo é identificado de acordo com aquilo que ele faz, da atividade que realiza. Entretanto, com o decorrer do tempo, passará a ser identificado por um substantivo relativo a esta atividade original. Ocorre então uma "coisificação" do sujeito, distanciando-o da ação que originou a atribuição desta nomeação. O indivíduo com L.M. pode ser um exemplo disto, pois antes de conhecê-lo de fato e saber características suas, muitos podem pressupor sobre aquilo que ele é ou não, capaz de fazer e produzir, partindo unicamente da informação de que ele tem uma L.M.

Não é possível ignorar as "determinações exteriores", entretanto o indivíduo necessita realizar um esforço contínuo de autodeterminação, ou seja, mostrar-se sempre ativo na busca de tornar-se um ser-para-si. A autodeterminação é capaz de possibilitar a superação do movimento aprisionador, de reposição de um mesmo papel, ou personagem, imposto pela sociedade e apropriado pelo sujeito.

A esta possibilidade de transformação permanente Ciampa3 dá o nome de metamorfose. Neste conceito a identidade do ser humano se constrói ao longo de um processo contínuo, em que múltiplas personagens coexistem, se alternam e se sucedem.

Para o nascimento destes personagens cabe ao indivíduo aprender a ser outro para poder tornar-se de fato este outro. É preciso pensar, sentir e acreditar, ingressando assim no mundo do personagem, introduzindo algo pessoal e individualizado a este papel.

A metamorfose pode assumir os sentidos da mesmice, ou seja, da reposição da identidade pressuposta ou pode também significar mesmidade, quando o indivíduo é capaz de superar a identidade pressuposta através da autodeterminação e emancipação de valores estigmatizados.

O processo emancipatório não é algo que aconteça de forma espontânea e freqüente, pois representa uma luta constante por condições mais autênticas, demandando muito esforço, determinação por parte do indivíduo e um desejo por algo diferente do que está sendo vivenciado na atualidade.5

A metamorfose pode se apresentar como não-metamorfose. Neste caso o indivíduo apenas reproduz imposições e atribuições do meio social assumindo uma identidade mito3 que oculta uma série de características, adjetivos e atividades que também fazem parte dele. Mesmo na não-metamorfose ocorre uma transformação da identidade, pois há um esforço ativo no movimento de reposição.

O indivíduo que apresenta a identidade mito depara-se com a mesmice (não se torna outro) e com a má infinidade (não supera as contradições). Nesta situação o indivíduo depara-se com o que Goffman6 chama de estigma. O indivíduo é julgado como inabilitado para aceitação social plena e a atenção é totalmente voltada para as características "impuras", indesejadas e inadequadas, segundo as normas e regras sociais.

Para que ocorra a mesmidade o indivíduo deverá encontrar caminhos diferentes para expressar-se no meio de forma mais autêntica e emancipada, agindo não só sobre sua própria vida, como na transformação da sociedade também.

A partir do estudo das concepções de Ciampa3 é possível abordar as questões afetivo-emocionais presentes no universo deste sujeito com L.M.

Aspectos afetivo-emocionais do paciente com lesão medular

Macedo et al7 afirma que "A lesão medular constitui-se numa perda da integridade física, promovendo a mudança da imagem corporal e a desestruturação psíquica".

O processo de elaboração e transformação a partir da experiência da L.M., o sentido que o indivíduo atribui a esta experiência e as reações que manifestará dependem de fatores internos e externos como o nível sócio-econômico, a disponibilidade ou não de recursos e a cultura na qual se está inserido.8 Sujeitos que tem um nível sócio econômico baixo, não tem muitos recursos disponíveis (como por exemplo, transporte) e que estão inseridos em uma cultura voltada para a produção, costumam estar mais propensos a perceberem-se como cidadãos incapazes e improdutivos, apresentando dificuldade em acessar questões de ordem subjetiva e afetiva.

Os fatores internos de influência dizem respeito á estruturação psíquica, a padrões de comportamento prévios á lesão, a características e traços pessoais necessários para o enfrentamento da L.M.

Apesar de não ser possível traçar um perfil psicológico da pessoa portadora de deficiência adquirida por L.M., estudos, como o de Macedo et al,7 mostram características expressivas desta população, como: dificuldade em perceber mudanças corporais, busca pela recuperação do que fora perdido e aspectos sociais e profissionais pouco desenvolvidos; Além de reações psicológicas, como: agressividade, insegurança, ansiedade, impulsividade, isolamento social, desespero, sentimento de inferioridade, ambivalência, raiva, medo e desesperança. Scherb8 refere haver também a dificuldade em reconhecer e expressar necessidades emocionais mais profundas.

Lianza & Sposito9 apontam a deambulação como "a primeira perda notada pelo paciente após a lesão e a sua primeira questão ao médico". Em trechos dos relatos autobiográficos dos escritores Pecci10 e Paiva11 portadores de L.M., estão presentes esta preocupação em relação á incapacidade de andar e a paralisação dos movimentos físicos é, muitas vezes, encarada como impossibilitadora de um transitar no mundo, com autonomia e liberdade.

O trabalho de Silva12 contribui para a compreensão desta representação psíquica das ações motoras (andar, correr, movimentar-se, comer, urinar e fazer sexo, por exemplo) na medida em que apresenta o corpo humano sendo a representação de um organismo integrado pela funcionalidade e capacidade de gerar prazer e gratificação. A L.M. pode gerar comprometimento severo da função motora, com mudanças de potencial funcional e grau de independência. Desta forma, a dificuldade ou incapacidade para a realização de movimentos físicos poderá ser percebida de forma muito negativa, caso o sujeito apresente dificuldade em perceber outras capacidades, potenciais e alternativas através das quais possa obter satisfação de suas necessidades e anseios.

Segundo Silva12 a comparação que o indivíduo faz de sua situação antes e depois da aquisição da deficiência é inevitável. Geralmente há uma percepção por parte destes sujeitos de que as mudanças irão necessariamente implicar em déficit e subtração de recursos corporais.

Para este autor as representações do próprio indivíduo em relação a sua deficiência estão relacionadas com o sentido atribuído, por ele e por seu meio social, á deficiência, previamente a sua condição atual.

A sociedade costuma relacionar a deficiência á questão da morte. Habitualmente o sujeito é visto como alguém que deveria estar morto, mas sobreviveu marcado.12 Segundo Puhlmann13 deficientes físicos são vistos como: Super-heróis, frios, hipersexualizados, dependentes, frágeis, impotentes, incapazes, inadequados e desinteressados.

Silva12 também apresenta importante contribuição ao relacionar a aceitação de recursos instrumentais utilizados na reabilitação á percepção e elaboração da deficiência. Segundo este autor dificilmente haverá a incorporação da cadeira na representação que o indivíduo faz de si, já que este instrumento evidencia a deficiência e contraria o conceito anteriormente estabelecido de andar através das próprias pernas. Entretanto, a percepção do sujeito poderá torna-se positiva quando o instrumento for utilizado para sustentar a imagem com a qual o sujeito se identifica (Ex: quando as cadeiras de roda permitem o acesso de desportistas a atividades físicas).

Ao longo da reabilitação do sujeito é possível identificar muitas destas repercussões emocionais da L.M. e também as transformações e mudanças que podem estar presentes neste processo.

Lesão medular e Reabilitação

Segundo Alves14 a reabilitação é um processo de duração limitado, realizado através da atuação de uma equipe multiprofissional, que praticam um conjunto de ações de atenção á saúde. Tais ações visam um grau ótimo de desenvolvimento físico, mental funcional e/ou social, permitindo ao indivíduo alcançar metas estabelecidas.

Enquanto uma especialidade, a reabilitação surgiu através de ações do sistema do bem-estar social (Seguro Social, Assistência Pública e Promoção Social) e em atividades realizadas por entidades governamentais após Guerras Mundiais.14

As repercussões da L.M. geram demandas por parte dos pacientes desde o início de sua reabilitação. Para Lianza & Sposito9 a forma como o profissional trabalha e administra as indagações do paciente sobre o seu estado é valiosa ao processo de reabilitação. Alves14 salienta a importância da relação médico-paciente, da comunicação e da escuta terapêutica neste processo.

Integrando a equipe de profissionais, o psicólogo deverá acompanhar e colaborar com o processo de elaboração do paciente. O processo de elaboração, segundo Mendonça15 é composto por fase de choque, negação, reconhecimento e adaptação. Tais fases não se apresentam tão claramente distintas e cada paciente irá vivenciá-las de acordo com seus recursos psíquicos.

Muitos pacientes iniciam a reabilitação com muitas dúvidas, expectativas inadequadas, ficam restritos ao lar, se queixam com freqüência da situação de dependência e desejam que ocorra uma volta a sua condição anterior. Neste momento, dificilmente irão criar estratégias e planos para lidar com seus conflitos.

A medida em que os pacientes passam a tornar-se mais conscientes de sua condição, poderão experimentar diferentes graduações de angústia, tristeza, medo e ansiedade. Caberá ao psicólogo estar atento á estrutura de personalidade e a forma de reação de cada indivíduo, pois assim toda a equipe poderá lançar mão de atitudes que respeitem as limitações,

valorizem o potencial do indivíduo, favorecendo sua participação na reabilitação.

Após alguns meses de reabilitação, e em especial após o processo psicoterápico, já é possível perceber mudanças, os pacientes costumam estar mais fortalecidos emocionalmente, utilizam defesas egóicas mais adequadas, percebem com maior clareza seus limites e adotam expectativas mais adequadas a realidade. Neste momento, já são capazes de criar estratégias de enfrentamento e de traçar planos realistas.

A elaboração possibilita ao indivíduo a re-significação de sua existência e faz com que perceba possibilidades, faça escolhas, trace metas e crie assim o seu próprio futuro.

Ao iniciar um tratamento de reabilitação o paciente deve ser submetido uma avaliação inicial. O psicodiagnóstico permite a compreensão dos aspectos estruturais e dinâmicos da personalidade, dos recursos, limitações e do grau de elaboração do indivíduo. A avaliação possibilita o estabelecimento da conduta de trabalho.

O paciente poderá ser acompanhado individualmente ou em grupo. No primeiro caso são trabalhados aspectos emergentes, visando reestruturação emocional. Já no segundo, técnicas mais direcionadas e troca de experiências entre membros do grupo funcionam como agentes facilitadoras do processo de reabilitação.

Também é possível realizar acompanhamento e orientação familiar, individualmente ou em grupo. O trabalho com a família é de extrema importância á reabilitação, pois quando seus membros são orientados e esclarecidos podem apresentar expectativas mais adequadas e contribuir para a resolução de conflitos.

A orientação sexual é importante no processo de reabilitação, pois a limitação sexual, segundo Puhlmann,13 costuma ser uma das mais frustrantes na medida em que envolve imagens, conceitos e valores estruturados antes da L.M.

O indivíduo que sofre a L.M., muitas vezes, passa por uma ruptura de sua identidade ocupacional. A orientação profissional poderá favorecer a retomada profissional, quando esta se mostra possível.

Reuniões e consultas a membros da equipe, treinamento e desenvolvimento de equipes de trabalho e planos de pesquisa e implementação também são atribuição do psicólogo.15

A reabilitação enquanto processo construtivo de adaptação ao longo da vida, deve ser encarado como único, pessoal, dinâmico e em relação com o meio social. Para que ocorra de fato a reabilitação e a inclusão social, deve haver um movimento bilateral, ou seja, a sociedade deve assumir responsabilidades, aceitar e valorizar as diferenças e o cidadão portador de deficiência, por sua vez, deve se preparar para assumir papéis sociais.16


CONCLUSÃO

As seqüelas de uma L.M. são inúmeras, em diferentes graduações e de fato não repercutem apenas em um âmbito físico, mas também em um âmbito emocional, ocupacional, social, relacional, valorativo e de auto-percepção. Autores como Macedo et al7 e Scherb8 referem em seus trabalhos a marca que a L.M. pode gerar na identidade do sujeito, na forma como ele se percebe e como se apresenta ao mundo no qual está inserido.

Apesar de não ser possível traçar um perfil, autores apontam manifestações e comportamentos comuns entre indivíduos portadores de L.M., como agressividade, insegurança, raiva, medo, esperança, desespero, impulsividade, ambivalência, ansiedade, sentimento de inferioridade. O isolamento social, dificuldade em reconhecer e expressar emoções e em dar continuidade a um processo de busca por maior autonomia enquanto indivíduos e cidadãos.

Há relatos de pacientes, que referem significativa preocupação com a deambulação, apontando este ato físico como condição para voltar a exercer sua autonomia e sua participação no meio social. Silva12 atribui esta relação ao fato do corpo ser a representação de um organismo funcional e capaz de gerar gratificação e prazer. As diversas dificuldades motoras, não só a dificuldade de marcha, representariam uma dificuldade para o indivíduo perceber-se autônomo, produtivo e capaz de gerar gratificações e prazer para si e para os outros a sua volta.

A representação social e pessoal da deficiência pode servir como uma espécie de lente pela qual o indivíduo é visto e pela qual ele próprio enxerga seu mundo. Estas percepções, muitas vezes, são repletas de estereotipias e preconceitos, de ambas aspartes, pois o indivíduo é um ser social e também participa da construção e manutenção das concepções, status e valores da sociedade. Ciampa3 discute a relação dialética entre indivíduo e meio, atribuindo aos dois a responsabilidade pela construção da identidade deste sujeito e da sociedade.

A sociedade constrói uma compreensão do que é uma pessoa com L.M. e endereça ao sujeito um estigma, com idéias predeterminadas sobre suas capacidades e recursos. Caberá a este sujeito identificar-se com esta identidade mito3 que lhe é atribuída, num esforço contínuo de reposição da mesmice e dos valores e atribuições sociais previamente estabelecidos.

Como referiu Mendonça15 as reações regressivas e pouco adaptativas podem ser experimentadas já no início do processo de reabilitação. O sujeito costuma mostrar-se desorientado e sem iniciativa para atitudes mais autônomas e coerentes com sua real condição. Entretanto, ao longo do processo de reabilitação é possível que o indivíduo realize um movimento de elaboração e de transformação de sua situação semelhante ao processo de metamorfose da identidade descrito por Ciampa.3

Existem fatores internos e externos que irão influenciar este processo de metamorfose. Os fatores externos dizem respeito a aspectos mais amplos como sociedade, história, ideologia, cultura e economia e a aspectos mais restritos a condição social do sujeito como, por exemplo, seu nível socioeconômico e os recursos disponíveis na comunidade.

É importante que o indivíduo e seu meio estabeleçam um bom contato de trocas e ajuda mutua. O indivíduo freqüentemente irá se deparar com algumas limitações e a realização de muitas atividades passará então a requerer o auxilio ou a supervisão do outro. Entretanto, o equilíbrio entre dependência e autonomia é muito tênue e se confunde com freqüência nas relações sociais. É fundamental que familiares e amigos possam participar do processo de reabilitação, contribuindo para a adaptação e desenvolvimento do sujeito.

Os fatores internos influenciadores do processo de metamorfose dizem respeito á estrutura psíquica e aos padrões de comportamento prévios do sujeito. É importante que mobilize conquistas e recursos utilizados em situações anteriores de crise para que não se perceba somente como um portador de L.M., mas sim como alguém com uma série de outras características e atribuições.

Segundo Ciampa3 a identidade de um indivíduo é composta não apenas por um personagem, mas sim por múltiplos personagens que coexistem, se alternam e se substituem. A L.M. é apenas uma esfera do sujeito e este deve ser capaz de reconhecer sua riqueza e pluralidade, para mostrá-la ao outro. O esforço de auto determinação é ativo e continuo, ou seja, caberá ao indivíduo tornar-se um ser-para-si. O trabalho de reflexão e ação deverá ser estimulado e acompanhado pelo psicólogo ao longo da reabilitação.

A metamorfose implica na vivência de nascimento e morte de muitos personagens. Sendo assim, a L.M. pode implicar a perda de personagens que compunham a identidade do sujeito antes da L.M. Este é um luto com o qual o sujeito poderá se deparar aos poucos, num processo paulatino de conscientização do que se foi e do que se apresenta nesta nova situação.

Ao psicólogo caberá oferecer suporte e continência durante este período. O processo de construção da identidade irá se estender por toda a vida através do esforço contínuo do indivíduo em vivenciar ativamente papéis sociais, aprendendo a ser outro para tornar-se então outro. Desta forma, romper o isolamento social é fundamental para experimentar e compor diferentes papéis, utilizando características e adjetivos pessoais.

Através da interação social o indivíduo poderá descobrir novas formas de se locomover e caminhar na sociedade, reconhecendo as dificuldades de deambulação, movimentação dos membros ou controle dos esfíncteres como não impeditivas de ação social autônoma e ativa.

O sujeito é produto e também produtor de uma sociedade e através do movimento de metamorfose individual o sujeito poderá romper com a mesmice emancipando-se dos pressupostos sociais e assim, manter-se ativo e atuante na sociedade, gerando mudanças e contribuindo para a inclusão social da pessoa com deficiência.3

A emancipação do sujeito com lesão medular pode gerar ganhos inestimáveis ao indivíduo, uma vez que possibilita a este reconhecer seus potenciais para posteriormente participar de forma ativa e auto determinada na sociedade. Além disto, propicia a transformação da própria sociedade, na medida em que possibilita a oportunidade de enxergar realmente a pessoa com lesão medular de acordo com suas limitações, seus valores e potenciais.Abre-se assim um espaço importante á nossa sociedade. O espaço á diversidade humana.


REFERÊNCIAS

1. Casalis MEP. Lesão medular. In: Teixeira E. Terapia ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Roca; 2003. p. 41-61.

2. Salimene ACM. Paraplegia por lesão medular traumática em homens e sexualidade:um estudo socioeconômico. [Dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. 1992.

3. Ciampa AC. A estória do Severino e a história da Severina. São Paulo: Brasiliense; 1986.

4. Gadotti M.Concepção dialética da educação:um estudo introdutório.12 ed. São Paulo: Cortez; 2001.

5. Pacheco KM. O processo de metamorfose da identidade do paciente amputado. [Dissertação]. São Paulo: Universidade São Marcos. 2005.

6. Goffman E. Estigma: notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. 4 ed. Rio de Janeiro: Zahar; 1988.

8. Scherb EMUK. Deficiência física adquirida por lesão medular traumática: estudo da auto-imagem. [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo. 1998.

7. Macedo SP, Chiattone HB, Lianza S, Vieira MSR. Avaliação dos aspectos psicológicos de pacientes portadores de lesão medular. Med Reabil. 1995;40:11-5.

9. Lianza S, Sposito MMM. Reabilitação: a locomoção em pacientes com lesão medular. São Paulo: Sarvier; 1994.

10. Pecci JC. Minha profissão é andar. São Paulo: Summus; 1980.

11. Paiva MR. Feliz ano velho. São Paulo: Brasiliense; 1982.

12. Silva LCA. A reinvenção da sexualidade masculina na paraplegia adquirida. [Tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo. 2004.

13. Puhlmann F. A revolução sexual sobre rodas: conquistando o afeto e a autonomia. São Paulo: O Nome da Rosa; 2000.

14. Alves VLR. O significado do discurso de risco na área de reabilitação. Acta Fisiatr. 2001;8(2):67-70.

15. Mendonça M. Aspectos psicológicos. In: Greve JMD, Casalis MEP, Barros Filho TEP. Diagnóstico e tratamento da lesão medular espinhal. São Paulo: Rocca; 2001. p.167-78.

16. Delisa JA. Medicina de reabilitação. São Paulo: Manole; 1992.

Apoio

Logo Medicina USP Logo Instituto Oscar Freire Logo HC FMUSP

Patrocinadores

Logo Fundação Medicina USP Logo Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação Logo Inovation for pacient care Logo Allergan

Revista Credenciada

Revista Associada

Logo Sistema Integrado de Biblioteca s Universidade de São Paulo Logo Associação Brasileira de Editores Científicos

©2019 Acta Fisiátrica - Todos os Direitos Reservados

Logo Acta Fisiátrica

Logo GN1